安徽省推行多元复合式医保支付方式按病种付费为主 按项目占比下降

■本报星级记者程茂枝

今年各级新农合管理部门分别选择不少于150个病种 （病种组）实施按病种付费，到2018年，全省二级以上公立医院实施按病种付费的出院病例数要达到新农合总出院病例数的50%。日前，省政府办公厅发布关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见，决定进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，传统的按项目付费占比将明显下降。

重点推行按病种付费

在多元复合式医保支付方式中，安徽省将重点推行按病种付费。今年起，各级新农合管理部门分别选择不少于150个病种（病种组）实施按病种付费，到2018年，全省二级以上公立医院实施按病种付费的出院病例数要达到新农合总出院病例数的50%。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全省二级以上公立医院实施按病种 （床日）付费的出院病例数要达到公立医院出院病例数的70%以上，按项目付费占比明显下降。

安徽省要求，原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟且质量可控、费用水平可考量的疾病实行按病种付费。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入病种付费范围。同时，完善按病种付费医保支付激励约束机制，既要提高医疗机构的积极性和主动性，又要控制医保支付费用和患者自付费用。

探索按人头付费等模式

根据意见，安徽省将从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。有条件地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。

对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，合理确定不同病种的平均住院日和床日付费标准。同时，安徽省还将探索建立按疾病诊断相关分组付费体系，按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，探索以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医保付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。

完善基金总额控制办法

意见要求，各统筹地区要结合医保基金预算管理，尽快完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予合理补偿，保证医疗机构正常运行。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜。有条件的统筹地区要将医疗机构点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。

同时，严格规范基本医保责任边界，公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。各统筹地区要进一步完善慢性病医保支付政策制度，鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。

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