医保体改：医改攻坚“主攻手” □

日前，湖滨社区卫生服务中心，综合病区副主任孙长红医生在远程诊疗中心通过网络视频与二院相关科室医生对患者进行会诊。

医改，一道重大的民生课题。党的十九大报告指出，深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系。已经挺进深水区的蚌埠综合医改，如何在重点领域和关键环节探得“深水之蛟龙”？医保管理体制改革作出了回答。

去年10月，省委、省政府将蚌埠列为全省医保管理体制改革三个试点市之一，倒逼蚌埠把医保工作摆上台面接受人们审视。同月，蚌埠出台医保管理体制改革试点工作实施方案，为高规格设置市医改委，组建市医改办，整合医保经办机构，理顺医保管理体制，统筹推进医疗、医保、医药联动改革，指明了具体路径。12月底，蚌埠医保管理体制改革试点工作动员推进会召开，市医改办、市医疗保障局同日揭牌。

这一系列行动，可以视作吹响了蚌埠医改攻坚的冲锋号。那么，在全民医保条件下，事关千家万户的健康与幸福的医保，该如何发挥它真正的杠杆作用、提升基金的使用效率？人民群众在享受医保的待遇、保障上能不能更实惠？医保基金可不可以运行得更健康、更安全、更合理？

是基础，是撬动医改攻坚的“主攻手”

医改深水区，医保闯新路。改革医保管理体制与推进综合医改统筹安排，成为当前和今后一个时期“三医联动”的重点。

在市医改办工作人员王伟的办公桌上，有一沓几寸厚的材料。这些材料与医保管理体制改革密切相关，从省级层面的改革试点工作动员会，到市级层面的试点工作筹备会，再到改革方案专题会、政府常务会、改革筹备组会、专题报告会、动员推进会，会会紧扣一个主题：医保管理体制改革试点，究竟怎样改、如何试、怎么推？

“医保是医改的关键和基础。”市医改办筹备组负责人刘志军告诉记者，经过多年积极稳妥的工作推动，蚌埠市的综合医改已经在全省有了影响。综合考评全省第一，先后被省确定为人事薪酬制度改革、分级诊疗制度建设、城市医联体和优质资源下沉、医保管理体制改革等试点城市。公立医院综合改革获国务院和省政府通报表彰，被确定为公立医院综合改革国家级示范城市。

“成绩可圈可点，医改的四梁八柱和改革框架、模式基本形成，但由于医疗保障分散在多个部门，城乡医保政策不统一，参保对象的待遇不统一，实际上这是新的社会不公平的表现。”刘志军坦言，长期以来，蚌埠市的城镇职工医保、城镇居民医保在人社部门，新农合、疾病应急救治在卫计部门，医疗救助在民政部门。这种政出多门的状况，不可避免地造成一些问题，比如：碎片化的制度衔接困难，使得医保基金使用效率低下，患者报销待遇难提高；采用事后按项目付费，不仅无法对医院实施有效监管，反而助长了过度医疗，让医保基金不堪重负；在药品采购方面，最终的埋单人既不“点菜”也不直接和药企结算，无法切断医院、药企的利益链；在医疗价格方面，医保的杠杆作用也得不到充分发挥，价格过高则浪费医保基金，价格过低则影响医院积极性。

既是如此，理顺医保管理体制、整合医保经办机构，就相当于牵起了医改的“牛鼻子”。换句话说，如果医保不深度变革，深层次的医改问题就解决不了，医改攻坚就是一句空话。

于是，2016年，着力化解医疗、医药、医保三方矛盾，破解过度医疗、药价虚高、医保重负等顽疾的“三医联动”被正式写入政府工作报告。2017年10月，作为医改关键性基础的医保，也勇敢地站到世人面前，接受管办分开、医药分离等改革试点。

《蚌埠市医保管理体制改革试点工作实施方案》明确，在市深化医药卫生体制改革领导小组基础上，调整成立市医改委，市委书记、市长任市医改委主任，常务副市长任第一副主任、分管副市长任副主任。市医改委下设办公室，简称市医改办，加挂市医疗保障局牌子，将人社部门的城镇居民医保、城镇职工医保、大病保险、生育保险管理职责，卫计部门的新农合、疾病应急救治和药械集中采购、配送管理职责，民政部门的城乡医疗救助管理职责，物价部门的医疗服务和药品价格管理职责，以及规划和组织实施全市医改(医保)信息系统建设等职责，统一划转调整到市医改办，以实现职能和管理的统一高效运行。

2017年12月29日，这一年的最后一个工作日。南湖路568号，原市农合中心办公地点，在众人的见证下，庄重地挂上了市医药卫生体制改革委员会办公室(加挂市医疗保障局)的招牌。

这个承接了发改、卫计、人社、民政、编制和财政等6个部门、20多项工作的市政府直属机构，在元旦小长假期间，马不停蹄地完成了人员的遴选调配和办公衔接。

是纽带，是推动分级诊疗的“指挥棒”

“在深化医改中，医保处于核心地位，不仅调控着医院医疗服务行为，也调控着患者就医行为。”市长王诚在医保管理体制改革试点工作动员推进会上的讲话，深刻地剖析了医保改革在打赢医改主动仗中的“指挥棒”作用。

事实上，在全民医保时代，在大医院门庭若市、基层医院门可罗雀的当下，医保不该只是发挥它作为基本医疗保障的辅助性功能作用，而是要真正撬动它的政策引导功能。

2015年，国务院办公厅发文提出分级诊疗概念，要求按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，意在强化基层医疗机构的首诊功能，引导大型综合医院回归“看大病”、做科研等主业上。

在蚌埠，建立于分级诊疗格局之上、创新于紧密型医联体之中的湖滨社区卫生服务中心(以下简称湖滨中心)，如今似乎已经成为蚌埠分级诊疗改革的试点担当。作为蚌埠二院牵头领办的社区卫生服务中心兼二院的病区之一，湖滨中心自创办至今，日均门急诊200人次，月均出院105人次，累计收治村(站)上转病人106人，中心转至二院就诊病人87人，二院下转康复病人66人，且所有转诊病人均得到及时有效的医疗救治。与此同时，蚌埠二院总部承接的三、四类手术也同比上升了5.1个百分点。

这在湖滨中心主任刘林眼里，就是“基层医疗机构看小病的作用增强，市级医院看大病的功能回归”的极好证明。

来自权威部门的数据显示，2017年1—12月，市属公立医院门急诊人次同比下降2.9%，三四类手术完成占比分别达到 35.2%、22.6%，同比上升了8.8个和5.7个百分点，而基层乡镇卫生院门诊诊疗人次同比增长11.86%，住院人次同比增长14.67%，业务收入同比增长11.27%。这些同样是合理配置医疗资源、实施分级诊疗的理想结果。

回忆2016年4月在全市公立医院率先领办紧密型医联体的初衷，蚌埠二院副院长阙胜利坦言：国家医改的大方向是，鼓励支持大型区域性中心医院做大做强，支持县级公立医院成长壮大，如今实力越来越强的县城二级甲等医院的确也越来越多，“出于与城市其他三级医院实力悬殊的现实考虑，出于摆脱城市二级医院生存尴尬的自强考虑，紧密型医联体就成为我们二院这种不大不小、位于‘中间地带\’的城市公立医院的突围之路。”

他说，在全面医改进程中，帮助各级各类医疗机构找准站位、回归本位十分重要。二院之所以主动打通优质资源下沉到社区、乡镇的“纵贯线”，鼓励专家往下走、小病往下转，就是要帮助基层卫生院提升服务能力，扎牢二级医院的群众根基，同时使基层群众以社区卫生中心的收费标准享受到二级医院的医疗服务，实现“少付费、少跑路”目标。

目前，以蚌埠二院为牵头单位的市第二医联体，共有成员11家，专科联盟25家。“我们的设想是，打造出一个标准化、可复制的分级诊疗示范点。”阙胜利如是告诉记者。

然而，随着湖滨中心争创国家优质服务示范社区卫生服务中心、家庭医生签约服务示范点及分级诊疗医改试点等工作的推进，身为具体操办人的刘林，近些日子对相关医保政策的诉求变得越来越强烈。

“我们湖滨中心这个二院紧密型医联体，在运行一年多的时间里，一直没有公卫经费、农合基金介入，从装修到设备引进，除医改经费给予一定补助外，其余所有费用全由二院总部承担，已经花去了1000多万。”刘林认为，二院已经通过行动让湖滨中心开好了头起好了步，接下来再不该让它承受过重的经济负担，而是要舞动医保基金这根指挥棒，助力分级诊疗可持续化。

为此，她专门向市医改办递交了一份“要医保政策”的申请，从门槛费的减、免到住院费用的总量控制，从辖区居民的报付比调整到总院托管的周边其他医联体的重点人群病人的看病待遇，都提出了具体而个性化的请求。

“双向转诊病人只收取一次医保门槛费，医疗服务项目下浮收费，严格控制患者均次费用、药占比、耗材占比，力争用最经济的路径为广大患者提供最优质的医疗服务，实现医保基金使用效益的最大化。”这几乎成为城市医联体、县域医共体的共同呼声，也是优化医疗资源配置、激发分级诊疗原动力之所在。

是杠杆，是实施防病工程的“风向标”

如果说医改的目的是为了给群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，那么，医保管理体制改革的目的，就是通过发挥医保基金的经济杠杆作用，调控医疗机构的发展走向，为群众享有安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务提供必要的支撑和保障。

市医改办筹备组负责人刘志军认为，医保统筹参保基金的使用，可以调整医疗机构间的经济利益关系，事关参保人员的根本利益。“在八成以上的医保基金被城市大医院‘消解\’的当下，蚌埠格外需要通过改革推动基金向基层倾斜，特别是向那些承担着慢性病管理及康复治疗的基层医疗机构倾斜，达到急慢分治、病患分流。”“更为重要的一点是，医保是指引人们从‘治病\’向‘防病\’转变的风向标。”他进一步解释说，在健康中国发展战略引领下，通过医保基金向健康干预注力、向防病工程发力，可以减少人们的发病率，提升人们的健康获得感和幸福感，而这才是医保基金发挥它最大效益的地方，也是综合医改最终极的理想。

从这个意义上说，家庭医生就是守护人们健康的最美守护神。市卫计委提供的资料显示，目前，全市家庭医生签约服务110.4万人，占常住人口数的33.13%，重点人群合计签约服务78.47万人，占总数的65.31%。

在辖区常住人口4.3万人、拟创家庭医生签约服务示范点的湖滨中心，家庭医生签约服务率已达58.8%，重点人群有偿签约率63.7%。

据蚌埠二院下沉到湖滨中心的两位高年资护士陈书华和李莉介绍，该中心通过不同形式的家庭医生签约服务，引入“互联网+医疗”服务模式，借助语音问诊、适时呼叫、智能穿戴、健康预警、短信提醒等服务手段，结合上门体检、伴诊服务等，社区居民两周发病率从签约前的33%下降到签约后的18%，“下降15个百分点，足以看出居民的健康改善状况，降低了医疗成本，节约了医保基金支出。如果能在政策层面让节约的医保基金反哺给基层，让医保基金深度融入进基层，我们应该在辖区居民‘少生病\’、‘不住院\’、‘少住院\’上做得更好。”

对于那些需要借助健康扶贫工程才能脱贫的困难群体来说，“保”、“治”、“防”、“提”的哪一个环节，特别是在解决人们“少生病”的“防”字问题上，优化基本公共卫生服务项目，实施新生儿疾病免费筛查、妇女“两癌”免费筛查、孕前优生健康免费检查等重大公共卫生项目；拓展疾病防控措施，开展群众健康教育和健康促进行动，都需要借医保之力才能很好地达成愿望。

而作为改革中的重要一环，医保支付方式改革贯穿着医改始终，是引导医疗资源配置、调节医疗服务行为的杠杆之一。国家卫计委卫生发展研究中心副研究员顾雪非曾在公开报道中提出，医保管理部门可通过改革支付方式，在“结余留用，超支合理分担”的原则下，实施按床日、按病种、总额预付等多种综合付费方式，目的是提高医保基金的使用效益。

业内人士认为，通过基金杠杆，把卫生和健康资源更多地引向农村和贫困地区，创新医疗救助帮扶模式，按照高危人群、普通患者和一般人群实行分类健康干预，提供基本公共卫生、健康管理、基本医疗等服务，不失为提高基金使用效益的有效渠道。

由此可见，医保在纵深医改中的作用空间，还需要下一番功夫深度挖掘。

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