全椒县 稳步推进医保支付方式改革

工作人员热情服务患者。

向创新要发展

医保支付方式改革稳步推进

近年来，全椒县坚持问题导向，把“保基本、强基层、建机制”的原则贯穿始终，向改革要发展，向创新求效益，以“三医”联动改革为抓手，以探索“同病同价”为新的着力点，引导参保居民理性有序就医，促使参保居民选择小病、常见病在镇村级医疗机构就医，大病在县级医疗机构就医，进一步优化医疗资源配置，规范医院诊疗行为，减轻群众医疗负担，将医药卫生体制综合改革向纵深推进，将医疗保障这一民生工程做实做细做好。

坚持问题导向

向改革创新要发展

近年来，由于群众看病就医的“趋高”心理，基层医疗机构人才资源匮乏，尤其是镇级医疗机构人才“难留”，导致基层医疗机构服务能力下降，难以担负“首诊”责任。全椒县结合县情，从2018年开始，在滁州市率先启动“同病同价”试点工作，利用医保基金这一经济杠杆，倒逼县域医共体牵头医院加大对医共体内镇、村级医疗机构的技术帮扶力度，促进县级医院的医疗资源向重点学科和高新医疗技术发展方向倾斜，推动民营医疗机构从“全科”向“专科”方向发展；引导参保患者选择小病、常见病在基层镇村级卫生院就医，大病在县级医疗机构就医，养成分级就医的良好习惯，实现“三个合理”，合理利用现有医疗资源、合理布局县域医疗资源、合理配置保障政策。

立足县域实际

选择“同病同价”试点病种

自2018年以来，全椒县坚持“两高一符合”原则，即：病种发病率高、收治重叠度高、符合镇级医疗机构服务能力范围，选择大隐静脉曲张、腹股沟疝、腔隙性脑梗塞、慢性支气管炎、高血压Ⅱ期等8组病种开展“同病同价”试点工作。2019年继续深化试点工作，选择了15组病种开展试点工作，将利用优质医疗资源和降低患者医疗负担有效结合。严格规范“同病同价”执行“三个条件”，即：参加城乡居民基本医疗保险的参保居民并在试点医疗机构住院治疗；诊疗条件是疾病诊断、治疗方式等同时符合“同病同价”规定；付费条件是含病种并发症和合并症，患者从诊断入院后按该病种临床路径治疗，到符合出院标准出院期间所发生的医药费用。

落实精准测算

落实“三定额”管理、“双定额”支付

以镇级按病种付费标准为定额付费原则，以镇级病种次均住院费用和医保报销费用测算为依据，确保医疗机构能执行、医保基金能安全、个人费用能下降，实行“三定额”管理，即：病种总费用、城乡居民基本医疗保险基金支付金额、患者个人自付金额采取定额管理，控病种总价、定医保份额、降个人费用；执行“双定额”支付，即：同一试点病种，城乡居民基本医疗保险基金支付金额、患者个人自付金额采取定额支付。医疗费用控制在总定额以下，待到年底结算总结余，带入下一年度医共体总额预算分配中奖励；医疗机构医疗费用超出总定额以上，患者和医保基金支付仍按定额支付，超出费用由医疗机构自行负担，待到年底结算总超支，带入下一年度医共体总额预算分配中予以扣减，倒逼县级医疗机构将试点病种下转到医共体镇级卫生院治疗，实现了患者个人不受损、降费用，镇级卫生院有收益、增收入，达到利用支付方式改革助推分级诊疗制度落实，进入正向发展轨道。

聚焦统筹推进

助力“同病同价”持续完善

不谋全局者，不足谋一隅。全椒县树立整体改革观，打出组合拳，助力“同病同价”试点工作落到实处。

加快推进紧密型县域医共体建设。在巩固县人民医院与二郎口镇中心卫生院、县中医院和马厂镇中心卫生院紧密型县域医共体建设的基础上，借力紧密型县域医共体建设国家试点的东风，落实“两包三单六贯通”，在县人民医院和县中医院两家牵头医院的带领下，实现紧密型县域医共体全覆盖。

深入开展城市医联体试点工作。县人民医院与江苏省肿瘤医院实现跨省合作，医联体于2018年2月正式建立，新成立肿瘤病区由江苏省肿瘤医院托管，投资1300万元的直线加速器于2018年7月25日投入使用。2018年，肿瘤住院病人回流20个百分点。县人民医院与滁州市第一人民医院、县中医院与滁州市中西医结合医院建立紧密型医联体，按照“三联”（联体、联心、联网）“四通”（医通、药通、人通、财通）模式，开展共建。

启动建设县域医共体中心药房。按照“统一用药范围、统一网上采购、统一集中配送、统一药款支付”要求，投入建设资金300万元、药品采购周转资金500万元，在县人民医院、县中医院建立2个中心药房，初步实现“药通”，拓展中心药房的“服务、管理、监管、培训、健康促进”五大功能。

规范医疗机构转诊管理。制定转诊病种正负面清单，以2019年为例，确定县级医疗机构能力范围外病种20种、能力范围内45种，能力范围内病种严控转诊，能力范围外的视同转诊，制定镇级医疗机构严控上转病种16种，实行“县镇”“转收”双向约束。完善转诊定额管理制度，依据前三年转诊数量，制定县级二级医疗机构办理县外转诊人次最高限额，超出限额的外转费用由医疗机构自行承担，开展转诊稽查，落实转诊后置审查制度，定期抽取转诊单，结合住院病历，从省市级专家库中抽取专家开展第三方后置评估审查。

自2018年8月试点“同病同价”以来，取得了良好的正向效应，保障了医保基金的公平公正性，控制了总费用升高、医保基金支出升高的“双高”局面，获得社会各界一致好评。“同病同价”工作试点以来，全椒县“同病同价”试点病种在县级医疗机构执行1576例，节约医保资金291万元，参保居民个人负担减少近68万元，初步实现了诊疗质量升上去、个人费用降下来，群众满意度提上去、医保资金省下来的良好效果。

(陈庆祥）

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