学好医保基金监管知识，保护“治病救命钱” 举报欺诈骗保行为最高奖励10万元

来源:南国早报 2020-04-08 13:53 https://www.yybnet.net/

2019年4月，广西壮族自治区医疗保障局和广西壮族自治区财政厅联合出台了《广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）》，于2019年5月1日起施行。该实施细则是为鼓励举报、打击欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保障医疗保障基金安全。今年4月，是2020年广西医保基金监管集中宣传月，关于该细则你知道多少？一起来学一学。

问：什么是医疗保障金？

答：医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

问：为什么要打击欺诈骗取医保基金的行为？

答：医保基金是老百姓的“救命钱”，具有“专款专用”的性质，将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为，最终损害的将是每一个参保人的切身利益。守护医保基金安全，促进基金有效使用，人人有责。近年来，欺诈骗取医保基金的行为多发频发，严重损害基金安全，损害广大参保人员切身利益，必须坚决予以打击。

问：涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为有哪些？

答：1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

问：涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为哪些？

答：1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

问：涉及参保人员的欺诈骗保行为有哪些？

答：1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

问：涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为有哪些？

答：1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

问：举报人是否必须实名举报？

答：举报人可实名举报，也可匿名举报。实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

问：举报后多久可以收到是否立案调查的反馈？

答：各级医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。对不属于受理范围的实名举报案件，自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

问：举报案件被受理后，多久会有处理结果？

答：对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

问：举报事项要符合怎样的条件才能获得奖励？

答：举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

（三）举报人选择愿意得到举报奖励。

问：举报的内容有什么要求？

答：举报应明确举报对象，提供相关证据及线索，包括违法违规行为发生时间、地点、相关人及具体违规行为等。

问：符合条件的举报，将如何奖励？

答：举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。物质奖励根据举报证据与违法事实查证结果，分为三个奖励等级：

一级：提供被举报方的详细违法违规事实，经查实金额在10万元以上（不含）的。

二级：提供被举报方的违法违规事实，经查实金额在3万元以上（不含）、10万元以下（含）的。

三级：提供被举报方的违法违规事实，经查实金额在3万元以下（含）的。

问：三个奖励等级分别可以获得多少奖励资金？

答：各统筹地区医疗保障行政部门可结合本统筹区域实际，按照查实欺诈骗保金额、奖励等级等因素综合计算奖励金额。具体奖励标准如下：

（一）属于一级举报奖励的，可视情形按涉案金额的4%~6%给予奖励。属于二级举报奖励的，可视情形按涉案金额的2%~4%给予奖励。属于三级举报奖励的，可视情形按涉案金额的1%~2%给予奖励。每起案件的奖励金额原则上不超过10万元，不低于500元。

举报欺诈骗保行为不涉及金额，但举报内容属实、避免基金损失的，可视情形给予不高于500元的奖励。

（二）举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励标准。

（三）举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准。

（四）最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额；超出举报事项外的其他违法事实部分，不计算奖励金额。

问：如果别人和我都举报了同一个违规事实怎么办？

答：有两个或两个以上举报人对同一违规事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象。但其他举报人提供的情况对查清该案有重要作用的，可以酌情给予奖励；联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配，协商不一致的，奖金发放给举报材料中署名第一人。

问：举报奖励资金由谁发放？

答：各统筹地区医疗保障行政部门，负责对涉及本统筹区域医疗保障基金欺诈骗取行为符合条件的举报人奖励决定、奖励标准审定和奖金发放工作。

问：举报人所举报的欺诈骗保行为被立案后，如何获得奖励资金？

答：举报案件经查证属实并立案查处后，案件承办部门对举报人身份信息和举报事实等调查核实，采集举报人基本情况、奖励资金发放渠道等相关信息，并根据调查核实情况，对有愿意得到举报奖励的举报人，提出拟授予奖励意见，填写《奖励举报欺诈骗保人员审批表》，报同级医疗保障行政部门批准后，对符合条件的举报人发放奖励资金。

问：举报奖励资金能以现金方式领取吗？奖金需多长时间发放？

答：举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。各级医疗保障行政部门应开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖金。医疗保障行政部门依据《奖励举报欺诈骗保人员审批表》，在60日内通知被奖励人填写《广西欺诈骗保举报奖励支付单》，办理奖励资金领取手续，将奖励资金支付到被奖励人指定的银行账户。

问：举报人的信息保密有保障吗？

答：《奖励举报欺诈骗保人员审批表》《广西欺诈骗保举报奖励支付单》及财务支付凭据等相关材料，由医疗保障行政部门统一归档，原则上按密件管理，严格控制知晓范围。各级医疗保障部门和相关单位应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

问：虚假举报有什么后果？

答：严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。

问：发现欺诈骗保行为，如何举报？

答：可通过两种方式举报：（1）电话，拨打广西壮族自治区医疗保障局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话（0771-12333-0）或各市举报投诉电话（见下表）；（2）写信，将举报信及相关书面资料邮寄至自治区医保局或各市医保局。广西壮族自治区医疗保障局宣

各市举报投诉电话表

序号设区市（区本级）欺诈骗保举报电话

0自治区医保局0771-12333-0

1南宁市医保局0771-5873081