斩断欺诈骗保行为的“黑手” 汉中市将从四个方面加大打击力度

本报记者 李荷

医保基金是参保人员的“救命钱”，医保基金的安全问题，关系着每位参保群众的实际利益，关系着医保制度的长远发展，更关系到整个社会的和谐稳定。

打击欺诈骗保我们在行动 4月8日，全市医疗保障工作会议召开。

4月12日，市医保局联合市公安局、市财政局、市人社局、市卫健委以及汉台区政府等打击欺诈骗保成员单位举行了“全市打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月启动仪式，旨在营造维护医保基金安全的良好社会氛围。

记者了解到，自2018年10月开展打击欺诈骗保专项行动以来，汉中市对269所两定机构履行协议情况开展了监督检查，共抽查住院病历9686份，对66所定点机构进行了约谈提出了整改意见，对10家机构在全市范围通报批评，暂停医保服务资格5家，追回医保基金204.89万元，在全市范围内初步形成了打击欺诈骗保行为的高压态势。

今年将加大打击欺诈骗保行为力度 但从市医保局近期不断接到的上级转办和群众举报的线索来看，全市的医保基金监管工作还没有真正构建起“不敢违、不能违、不愿违”的长效监管机制。今年汉中市将从以下几方面加大打击力度，斩断欺诈骗保行为的“黑手”。

突出打击重点，监督检查全覆盖。各县区整合各方资源，集中力量，将医保基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。县（区）医保部门加强统筹协调和督促检查，及时对统筹地区定点医药机构进行抽查，抽查比例不低于10%。针对二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；对基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；对社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构，要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。

落实举报奖励措施，规范举报处理流程。按照国家医保局《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保办发〔2018〕22号）要求，各县区要明确实施奖励的具体办法和申领、审批、发放流程。规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，认真组织开展交办线索的查处工作，确保件件有结果。

加强协议管理，完善内控机制。采取现场检查与非现场检查、人工检查、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，实现医疗费用100%初审。采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于5%。加强县区经办机构内控制度建设，规范基金会计制度和财务制度，坚决堵塞风险漏洞。

建立工作机制，形成监管合力。各县区要加强信息交流，建立“一案多查”“一案多处”制度。对疑似违规违法案件，要积极商请公安、卫生健康、市场监管和纪检监察等部门参与查处；对查实的违规违法线索，要及时通报辖区内相关部门，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任。涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。

新闻推荐

网购假车牌 上路即被查

本报讯（张小军记者张大鹏）4月5日，汉中市公安局交警支队二大队一中队民警在执勤中查处一起无证驾驶且使用伪造、变造机动车号...

汉中新闻，新鲜有料。可以走尽是天涯，难以品尽是故乡。距离汉中再远也不是问题。世界很大，期待在此相遇。