群众有“医”靠健康有保障 西乡县多点施策织牢医疗保障网侧记

本报通讯员 谢阳 王怡如

“十三五”以来，西乡县狠抓医疗保障制度落实，多举措提升管理服务水平，着力破解医疗保障薄弱环节，积极推进医保扶贫，有效发挥了医疗保障引导性、基础性作用，高质量实现贫困人口应保尽保、各项医保政策落实到位，全面达到基本医疗有保障目标。

健全保障制度提高服务水平 该县持续建立健全各类医保制度，逐步建立起城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助制度三重保障，将职工医保和生育保险有机整合，进一步增强了医疗保障在保基本、防大病、兜底线方面的能力，有效解决了基层群众“看病难”问题。2020年，该县城乡居民医保累计参保37.6万余人，城镇职工医保累计参保2.1万余人。

该县积极推行“一站式”即时结算服务，将县域内所有协议医疗机构HIS系统和居民医保结算系统全面升级，把大病保险、医疗救助系统与居民医保结算系统实施对接，并根据国扶办系统中的贫困人口信息，在医保系统、医院HIS系统进行标注，贫困群众就医结算时直接按政策给予报销。同时，在县内各定点医院设置居民医保“一站式”即时结算服务窗口，扎实做好异地转诊、异地安置人口就医登记备案和就医结算等工作，持续优化省内外住院患者“一站式”即时结算流程，不断推动“一窗口办理、一单制结算、一站式服务”落地见效。2020年，累计开展各类报销65.1万余人次，报销金额2.69亿余元。

撑起贫困群众生命“保障伞” 近年来，西乡县坚持将医保扶贫摆在重要位置，将建档立卡贫困户、边缘户和稳定脱贫户参加城乡居民医保和大病保险作为防返贫、兜底线的重中之重，通过狠抓政策宣传，加强协作配合，多次比对补交，将有返贫风险的逐户逐人落实有效措施，确保贫困人口应保尽保。2020年全县建档立卡贫困人口90246人，100%参加城乡居民医保。同时，对贫困群众采取“先诊疗、后付费”模式，严格控制非合规费用不断提高出院结算报销比例，确保贫困人口在住院政策范围内费用报销比例不低于80%，真正减轻困难群众就医经济负担。

2020年，全县贫困群众享受基本医保报销14013人次，报销费用5472.4万元；大病保险报销608人次，报销费用177万元；办理特殊慢性病及“两病”12696人，报销25970人次，报销费用684.3万元。稳步推进医保支付方式改革 该县结合紧密型医共体建设国家级试点工作，在原有传统支付方式上积极探索创新，全面启动城乡居民基本医疗保险基金支付方式改革，按照“总额预付、超支不补”原则，持续强化基金预算管理，严格控制不合理医疗支出，有效增强了医疗机构自我管理、自我控费意识，确保医保基金分配合理、使用安全。

“我们按照当年参加居民医保人数及当年基金总量，提取省级风险金、大病保险基金、门诊统筹基金和县级5%调控基金后，其余部分转换成参保人头费，分期预拨给医共体各牵头医院。各牵头医院在总额预付包干的前提下，通过不断深化和探索按病种付费、临床路径付费、DRGS付费等复合支付方式，不仅有效控住了医保支付的总费用，还进一步增强了医疗机构自我管理、自我控费的意识，从源头上杜绝了过度医疗情况的发生。”该县医保局局长郑伟介绍到。

截至目前，该县医共体已完成2019年12月至2020年10月城乡居民医保费用核算，基金支付金额较去年同期相比降低11%，基本实现了安全可控、收支平衡的既定目标。

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