树立“柳州经验”标杆 持续提升医保待遇 2019年柳州市医疗保障局工作回眸

柳州市医疗保障局主要领导带队到基层调研村医平板结算工作。 2019年4月23日，广西DRGs试点成果评估会暨全区医保支付方式改革培训班在柳州市召开。 参保患者在药店购买抗癌药品。

2019年3月初，新组建的柳州市医疗保障局正式挂牌，标志着该市医疗保障工作迈入新起点。近一年来，柳州市医疗保障局围绕自治区和柳州市各项政策和要求，抓好开局起步，深入开展各项工作，全市医保工作不断涌现新亮点、新成效。

1年度主要指标任务全面完成

2019年，柳州市参加基本医疗保险人数为372.44万人，其中参加基本医疗保险的城镇职工和城乡居民分别为90.49万人、281.95万人，参加生育保险49万人，基本医疗保险参保率完成自治区要求目标的100.2%，各项基金运行平稳，基本实现人人享有基本医疗保障。落实稳增长降费率工作，全市全年减少参保企业各项医疗保险费用2.57亿元。

柳州市建档立卡贫困人口共计43.4万人，100%参加基本医疗保险，住院医疗费用平均报销比例90.43%，门诊医疗费用平均报销81.65%，全面完成医保扶贫“198”任务指标。累计为全市3.7万建档立卡贫困患病人员办理门诊特殊慢性病证，基本实现愿办尽办、应保尽保。全市287家城乡居民基本医疗保险定点医疗机构全部开通“一站式”结算服务，实现参保群众就医“基本医疗保险、大病保险、二次报销、医疗救助和政府兜底”5项医保待遇直接结算全覆盖。2019年，柳州市“一站式”结算20.5万人次，涉及总医疗费用4.2亿元。

同时，开展打击欺诈骗保、整治医疗乱象“百日攻坚”、清理违法违规医保广告等专项行动，出台奖励举报欺诈骗保行为办法，对欺诈骗保“零容忍”。2019年以来，对全市924家定点医院、药店全面开展现场检查，其中发现并处理违规定点医药机构204家，暂停医保服务13家，解除定点协议3家。开展集中打击欺诈骗保宣传月活动13场，受理并处理欺诈骗保行为有效举报8条，整改违法违规医保广告44起，在媒体通报欺诈骗保典型案例3起。

2019年1月，柳州市新医保系统正式上线。新系统实现了与市政务云平台数据共享交换，与税务、银行、医院、民政等部门部分业务协同办理等功能。目前，全市80%的医保业务（43项）实现了“网上办或自助办”，全市有600多家医保药店实现“扫码购药”结算。开发异地结算平台，实现群众跨省异地就医直接结算“不见面、零跑腿”目标。2019年，柳州市参保人员到其他城市（包括省内外）就医直接结算18.3万人次，省、市外参保人员来柳就医直接结算81.1万人次。

2医保付费改革树立“柳州模式”

从2017年起，柳州市在全国率先推行医保付费改革（简称DRG），有效降低了群众看病负担。特别是，柳州在全国开创一级医院实施DRG付费改革的先河，成为全国DRG医保付费覆盖范围最广的城市，改革成效获得国家医保局、国务院第二十督查组等领导部门的高度肯定。柳州还自主研创“按价值付费”方式，在中医领域探索实施DRG点数付费，成为全国首个实施中医价值付费的城市。2019年，广西在总结柳州试点经验的基础上，全面推开DRG付费方式改革。

2019年，柳州市实施DRG付费的定点医疗机构共135家，覆盖全市86.54%以上开展住院服务的定点医疗机构，统筹基金结算占比73.14%。全市职工基本医疗保险平均个人负担从改革前的24.82%降低到19.84%，初步达到了国家医保支付方式改革目标。

2019年6月，自治区党委书记鹿心社在柳州开展DRG点数付费等复合式医保付费方式改革工作调研报告上作出“总结推广”的批示。2019年7月，自治区副主席黄俊华率队来柳专项调研柳州DRG改革做法时提出：要把改革经验做法提炼出“手册化、流程化、标准化”，实现可复制、可推广。

柳州市医疗保障局按照要求，完成了柳州市DRG医保付费实操手册编写工作，并撰写形成柳州市医保精细付费模式政策改革经验及实践路径研究总报告（目前在修订阶段），竭力为国家、自治区推行医保支付方式改革工作贡献“柳州经验”。2019年，柳州市将“聚焦‘看病难、看病贵’问题，打造医保精细管理与支付改革‘柳州模式’”列为自治区创新加分项目。

3创新管理提升患者医保待遇

柳州市在全区首创执行“一张发票”结算管理模式，实现全市所有医院“一张发票”医保结算管理全覆盖，明确规定医保病人住院费用统一使用一张发票进行结算，每个医保病人一张发票管住检查、用药、手术、护理等费用，有效遏制医疗机构不透明收费和医疗机构诱导参保人员到院外自费购买药品、耗材行为，确保参保人员能够完整享受医保报销待遇。

同时，在全区首创实行国家谈判抗癌药品“双渠道管理”，确保参保患者买得到药、用得起药。2019年，该市累计将45个国家谈判药品列入定点药店购药管理，参保群众不管是在医疗机构，还是在药店购买国家谈判药品，均可享受大额、大病保险报销待遇，有效减轻群众购药负担。2019年以来，柳州市共有10118人次重病患者在药店购买肿瘤靶向治疗药品，涉及金额6843.03万元，其中医保基金支付4791.60万元。

实施肿瘤日间治疗付费管理办法，有效提升参保患者医保待遇。2019年9月，出台柳州市基本医疗保险肿瘤日间治疗付费管理办法，结合肿瘤患者零白天住院化疗、晚上回家静养的就医实际，使患者不住院也可以享受医保住院报销待遇。该政策实施后，参保患者个人负担部分平均减少了20%，在便利群众诊疗的同时，有效提升了群众医疗保障获得感。

推进药品招标采购改革，通过带量采购、以量换价，大幅降低药品价格。柳州市积极参与广西药品集中带量采购改革，做好自治区药品集团采购竞价议价谈判及国家药品集中采购的使用试点扩大区域范围的相关工作。在国家医保局开展的谈判药品谈判过程中，柳州市医疗保障局派出人员代表广西参加国家医保局谈判药品基金测算工作（国家从各省共抽调了11名医保基金测算专家骨干力量与39位药物经济学专家共同测算，各个药品的谈判底价才最终确定）。在自治区集团采购议价谈判工作中，该局派出专家作为骨干与药企开展谈判。各项谈判工作得到国家、自治区医疗保障局的充分肯定。

2019年12年31日，柳州市所有公立卫生医疗机构及部分非公医疗机构（共166家）加入自治区药品采购集团。按柳州市2018年实际采购量计算，广西第一批药品集团采购品种，预计可减少群众用药负担3490万元，减少医保基金支出2387万元；国家组织药品集中采购试点扩围品种，预计可减少群众用药负担7148万元，减少医保基金支出5003万元。

目前，柳州市各医疗机构正在与广西GPO平台签定三方合同，3家统筹药店也正在办理加入手续。2020年1月1日起，柳州广大参保患者就可以享受到常用的许多药品降价这一福利了。

（文图均由柳州市医疗保障局提供）

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