从新冠危机看英国国民健康服务的新自由主义改革

新冠肺炎对于任何一个国家来说都是一场危机，不仅考验着一个国家的治理能力，还考验着一个国家的医疗卫生服务能力。英国曾在1948年建立了国民健康服务制度（National Health Service，英文缩写NHS），免费向所有民众提供广泛的医疗保健服务。这被认为是世界上第一个覆盖全民的免费的医疗保障制度，被誉为“英国福利国家王冠上的明珠”。然而，在这次新冠肺炎危机中，英国却成为人均死亡率最高的国家，11月初英国又进入二次“封城”。

英国政府10月31日宣布新的疫情应对方案，英格兰地区计划从11月5日至12月2日再次实施大范围的“禁足”措施

尽管出现这一局面的原因多种多样，但它仍然引发人们思考：英国国民健康服务制度是否存在一些问题，从而影响了英国防治新冠肺炎的能力？要回答这一问题，首先需要了解1979年以来国民健康服务制度经历的变化。

1948年建立的国民健康服务制度承担了英国民众的日常医疗保健服务与国家公共卫生服务。它最大的特点在于国有化，表现为：提供专科医疗服务的医院均为国有医院，提供初级保健的全科医生则是与政府签订合同的长期雇员，整个医疗保健服务的资金来自国家税收，管理则由国家行政体系承担。

20世纪70年代，在以“滞胀”为显著特点的“英国病”的压力下，英国保守党寻求彻底改革经济、社会与政治发展的模式，并逐渐将眼光转向新自由主义（neo-liberalism）。1979年，保守党党魁玛格丽特·撒切尔当选英国首相，标志着新自由主义改革在英国正式拉开帷幕，并开启了一个持续至今的新自由主义时代。正是在这一背景下，国民健康服务制度从国有化向市场化、私有化方向发展。

一、新自由主义及其医疗保障理念

新自由主义最重要的代表人物有弗里德里希·奥古斯特·冯·哈耶克、弗里德曼·米尔顿以及芝加哥经济学派和弗吉尼亚公共选择学派的诸多学者。在新自由主义者看来，二战后西方国家基于社会民主主义与凯恩斯主义的发展模式是失败的，福利国家制度拖累了经济发展，企业缺乏活力，民众变得懒散而不愿勤奋工作，整个国家机构臃肿不堪，通货膨胀率高居不下。总之，二战后的发展模式让西方丢失了其得以发展起来的自由市场传统。

改革二战后建立的福利国家是新自由主义的主要任务之一。新自由主义者对各项福利制度进行了批评，其中就包括以英国国民健康服务制度为代表的免费的统一的国家医疗保障制度。新自由主义者按照市场逻辑来衡量医疗这一公共服务领域，认为政府无法衡量民众到底需要多少医疗服务总量，因此无法合理配置医疗服务资源；“把保障病人的健康和生命视作绝对优先于其他事务的想法本身也不对”，这将无限制地耗费资源；在免费的统一的国家医疗保障制度下，民众在医疗事务上的“自由选择权”也被剥夺，无法选择自己想要的医疗服务；医生本应该是自由职业者，但却“要对政府负责而不是对患者负责”；这样的制度也是不可持续的，“一切不受竞争挑战的垄断”都会导致低效率、低质量。

按照新自由主义的理念，公共领域本身是不存在的，这一点是对亚当·斯密以来的古典自由主义的根本性变革。斯密至少承认诸如教育等领域是一个无法依据市场原则发展的领域，因而才需要国家作为。而新自由主义则认为，包括医疗、教育等在内的所谓的公共服务领域，都应该遵循市场逻辑。这其实消除了市场与政府之间的界限，政府职能仅仅是“建立市场对社会的普遍调节器”，成为建立和维护市场机制在所有领域运转的工具。

在此逻辑下，新自由主义主张在医疗服务领域建立市场机制。因为：市场通过价格机制与竞争机制，可以优化医疗服务资源的配置，降低医疗服务成本，提高医疗服务效率；市场尊重个人自由选择权，个人可以通过选择购买私人医疗保险的方式来支付意外的大额医疗费用；当个人遇到特殊困难而无法支付时，政府或私人或慈善机构可以偶尔提供帮助。简言之，新自由主义主张一个市场化、私有化以及基于志愿和慈善互助的医疗服务制度。在这一制度中，医生与患者的关系相当于生产者与消费者的关系，医疗服务是一种可以在市场上交易的商品。

二、国民健康服务制度的“准市场”改革

撒切尔开始新自由主义改革后，国民健康服务制度的改革方向也就很清楚了。1979—1997年，保守党连续执政。保守党对国民健康服务制度所做的最大的改革是建立了“内部市场”（Internal Market）。过程如下：1985年，保守党在国民健康服务制度中推广了企业管理中的“综合管理”模式；1986年，保守党改革初级保健服务，引入了综合医疗服务商店；1989年，颁布《为患者工作》白皮书，建立医疗服务中购买者与提供者分离机制，让部分全科医生成为资金持有人，医院则成为医疗服务供给方，全科医生从医院为患者购买医疗服务，如此就形成了一个“内部市场”；1990年，政府颁布《国民健康服务与社区护理法案》，落实白皮书内容；1991年，颁布《患者宪章》，强调患者作为消费者所拥有的权利；1992年，引入私人融资计划，试图通过私人融资方式来修建医院等。此外，国有化医院中的其他业务，例如清洁、护理等业务则外包给了私人公司。

9月24日，英国政府正式发布了名为“NHS COVID-19”的新冠病毒追踪定位的应用程序。该程序将在检测到用户附近有人确诊新冠后，提示用户进行自我隔离14天。

保守党的“内部市场”改革撬动了国民健康服务制度的国有化根基。承担基本医疗服务的全科医生从国家雇员转变为向患者“出售”医疗服务的“小店主”，他们向患者提供自己“生产”的医疗服务，他们所不能提供的则从专科医院那里为患者“购买”。国有化的医院则转变为半独立的“生产商”，要以“出售”的方式向患者提供医疗服务，其生存越来越依赖于全科医生的购买。据说，这样的机制可以让医院与医院之间形成竞争关系，从而降低医疗服务成本、提高效率。政府的职能则从医疗服务的提供者、管理者、购买者转变为资金的分配者、医疗服务质量监督者，管理则逐渐交给由职业经理人、医疗专业人士及政府雇员所组成的各类机构。简言之，政府在收缩其在医疗领域的职能。

1997—2010年工党连续执政。工党表面上表示要逆转保守党的改革，实则继续推进。工党这么做的原因与其奉行的“第三条道路”有关，但新工党的“第三条道路”不过是裹着社会民主旗帜的新自由主义，这已为学界所承认。正是在此背景下，新工党继续推行国民健康服务制度的市场化改革。

1997工党发布了改革白皮书《新国民健康服务制度：现代的与可信赖的》，宣布废除保守党的“内部市场”以及全科医生资金持有制，但表示将保留提供者与购买者分离的制度。而在具体操作层面，工党并没有废除资金持有制，而是将持有者从单个的全科医生变为由多个全科医生及护士组成的初级保健组，这其实扩大了这一制度覆盖的范围——所有的全科医生都被纳入到这一机制中。另一方面，“内部市场”也没有被废除，因为只要生产者与购买者分离，二者就需要“交易”。保守党曾让全科医生与医院通过签订一揽子合同的方式进行交易，新工党只是将其换了个名目，即“委托”。政府的职能也并没有回到“命令与控制”的时代，而是继续承担监督等职能。

此外，工党还实行了其他一系列推进市场化与私有化的改革措施。包括：（1）通过鼓励私人诊疗中心的发展与国有医院的信托化，使得医疗服务供应方日益自主化、多元化；（2）通过规定由初级保健组购买大部分医疗服务、允许全科诊疗中心购买特殊医疗服务、给予患者选择医疗服务供应者的权利，使得医疗服务需求方多元化、自主化；（3）通过采取按治疗结果付费而非签订一揽子合同，使得交易更加市场化；（4）通过让政府参与但不完全负责质量与安全评估的方式，使得政府责任进一步收缩。

到2010年工党下台时，除了民众依旧可以大体享受免费医疗服务这一点外，一个国有化的国民健康服务制度已经发生了重大变化，其在资金、管理、监督、组织、构成等多个方面都已出现了公、私混合状态，形成了一个“准市场”。准市场的程度通过2012年保守党与自由民主党政府颁布的《健康与社会护理法案》得到进一步推进。该法案旨在加强国民健康服务制度内部的互相竞争与各组成部分的自由选择权，从而进一步推进了市场化与私有化，并削弱政府的作用。政府的管理、监督及调控等职能以委托、下放或外包的方式交给了其他机构。

三、“准市场”改革对英国应对新冠肺炎疫情的影响

那么，这样一场持续近四十年的改革，是否影响到了英国应对新冠肺炎危机的能力呢？

情况的确如此。

首先，市场化改革造成国民健康服务制度结构的碎片化，使得该制度在危机中难以发挥统合效用，而这正是应对危机所需要的。市场化改革的总体思路是让国有的统一的医疗制度最终按照市场机制组织和运转起来。在这一市场成为一个自由市场之前，其一直在政府的管理与监督之下，即“准市场”。这意味着，在改革过程中，政府既要创建出这一市场的所有主体及各种行为机制，还要创建出管理与监督这些主体及各种行为机制的机构与机制。改革越是进展到后期，国民健康服务制度的结构就越是复杂与琐碎。

英国新冠疫情暴发前夕，国民健康服务制度正处于机构庞杂、重叠、琐碎且内部互相竞争的状态。作为市场化改革的结果，每个机构都有其自主权，是一个独立或半独立的主体，医院与医院之间、医院各部门之间、医生与医生之间都是一种竞争关系。这使得国民健康服务很难形成一股合力，以集中、统一、合作的方式应对危机。因此，在最初应对新冠肺炎危机时，国民健康服务制度表现出一盘散沙的状态，《金融时报》刊文说国民健康服务制度是一个“杂乱无章的封建采邑制”，是一个“由虚线与善意拼凑而成的四处漏水的救生艇”。

其次，私有化改革削弱了政府应对危机的能力。在改革过程中，国有化的医疗服务日益减少，私人诊疗中心、疗养机构与医院越来越多，国有化医院的许多业务也外包给了私人公司。这使得，一旦遇到公共卫生危机，政府通过“命令与控制”这种高效的方式来统筹使用的医疗服务资源不足。

11月6日，人们在英国利物浦的一处新冠病毒检测点排队等待检测。

在应对新冠肺炎危机过程中，英国政府不得不大量使用私人医疗服务资源，其遭到了许多人的反对。《卫报》刊文直接指出，私有化削弱了英国防治新冠的能力。政府的使用不是征用，而是与私人医疗机构签订各种合同，这就延缓了政府应对危机的速度，在采取必要的措施方面比其他国家要慢。此外，由于相信私有化改革的优势，这也使得英国政府在应对危机过程中，将大量本应由其承担的公共卫生职能外包给了私人公司。建立与负责新的核酸检测中心、收集医疗防护设备数据、采购防护设备、招募医护人员等，都委托私人公司处理。结果是，这些私人公司有其营利目的，它们也不是政府职能部门，没有且无需承担公共服务的职责，因此带来了一系列问题，它实质上相当于把公共危机“外包”给了私人，政府失职了。

最后，改革造成医疗资源缺乏，削弱了英国在危机中的救治能力。这一方面源于新自由主义的缩减公共开支政策，另一方面则在于改革增加了管理、监督、交易成本，改革也使得一部分资金流入以营利为目的的私人公司，这就压缩了投入到实际医疗服务的资金。

结果是，新冠疫情暴发前夕，英国的医疗卫生支出占GDP的9.8%，低于德国（11.2%）、法国（11.2%）、日本（10.9%）、加拿大（10.7%）、丹麦（10.5%）、比利时（10.4%）、挪威（10.2%）等诸多国家；英国每一千人拥有的医院床位数为2.5，低于德国（8.7）、法国（6）、意大利（3.2）以及西班牙（3.0）；英国每一千人拥有的医生数量是2.8，低于经合组织成员国平均水平（3.5）；每一千人拥有的护士数量是7.8，也低于经合组织成员国平均水平（8.8）。显然，英国的医疗救治能力远远低于法国与德国。此外，据英国公共卫生专家艾莉森·波洛克（Allyson Pollock）估算，2010—2018年英国政府用于地方公共卫生服务的资金减少了49.1%，过去5年英格兰公共卫生署为政府“节约”了5亿英镑。这在一定程度上能够解释，为何英国新冠确诊数字与死亡数字高于法、德，这与英国过去数十年对医疗卫生发展的轻视直接关联。

总之，尽管英国国民健康服务制度的市场化改革有其必然性，但从英国应对新冠肺炎危机的情况来看，改革带来了一些明显的负面作用。究其原因，新自由主义主张在一切领域建立市场机制，否认存在“公共领域”，英国政府按照这一理念进行改革，不可避免地造成政府将医疗卫生领域交给了市场与私人，而其本应该是政府应该承当责任的领域。在当下人们普遍反思新自由主义之际，有必要思考其对公共领域带来的影响，为重新正视政府与市场的关系提供全面参考。(本文来自澎湃新闻，更多原创资讯请下载“澎湃新闻”APP)

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