烟台严打欺诈骗取医保基金行为 医疗机构七种违法违规行为将受重罚

本报讯（YMG记者夏丹通讯员于晓雷）昨天下午，烟台市举行打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动新闻发布会。烟台市将持续打击医疗保障领域欺诈骗保行为作为当前乃至今后一段时间内工作的重点。

医疗机构七种违法违规行为将重罚

“2018年9月，国家医疗保障局、卫生健康委、公安部、国家药监局印发《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》，在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。”市医保局副局长高腾波介绍，烟台市按照国家和省的安排部署，第一时间成立专项打击欺诈骗取医疗保障基金工作小组，明确各部门职责分工和专项行动目标、稽查对象、稽查重点、步骤安排。

全市各部门多轮监督稽查，对全市医药机构进行全方位监督稽查，对各类投诉举报案件做到“有报必查、查必有果”。截至2019年1月底，全市共检查定点医疗机构487家，检查定点零售药店1256家。对检查中发现的问题线索，全部实行立案调查，并按照服务协议的约定，给予相应的处罚。通过这次强化医保基金监管的专项行动，达到了宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。

日前，市医疗保障局、卫生健康委、公安局、市场监督管理局联合印发《关于建立打击欺诈骗取医疗保障基金长效机制的通知》，将持续打击医疗保障领域欺诈骗保行为作为当前乃至今后一段时间内工作的重点。

对医疗机构，烟台市将重点查处七种违法违规行为。即通过虚假宣传、以查体等名目诱导、骗取参保人员住院的行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为；人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为；协助参保人员开具药品用于变现、套取医保基金的行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品、器械、诊疗项目的行为；分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费的行为。

对零售药店，重点查处：未建立健全药品进销存台账；串换药品、物品，刷社保卡购买生活日用品、化妆品等非医保用品。

对参保人员，重点查处：异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。对单次住院医疗费用超过5万元的大额医疗票据全部实行复查，5万元以下抽样复查；各县市区对门诊费用总额排名前100位的参保人员进行全面复查，其他参保人员就医行为抽样复查。

市民可举报违法违规行为

今后，全市将加大对违法违规行为的惩戒力度。对医疗保障领域发生的欺诈骗保行为，坚持“零容忍”的态度，对违法违规行为，发现一起，查处一起，绝不姑息、绝不手软。市、县医疗保障部门都设立了违法违规举报投诉电话，工作时间有专人接听，及时收集各方线索，回应处理各类问题，并鼓励实名举报。

定点医疗机构及其工作人员要做到“七个严禁”。即严禁虚构医药服务，伪造医疗文书和票据；严禁为参保人员提供虚假发票；严禁将应由个人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围；严禁为不属于医保范围的人员办理医保待遇；严禁为非定点医药机构提供刷卡记账服务；严禁挂名住院；严禁串换药品、耗材、物品、诊疗项目骗取医保基金支出。

定点零售药店及其工作人员要做到“四个不准”。即不准盗刷社保卡，为参保人员套取现金或购买营养品、化妆品、生活用品等非医疗物品；不准串换药品、耗材和物品；不准为非定点医药机构提供刷卡记账服务；不准为参保人员虚开发票、提供虚假发票。参保人员要做到“三个切忌”。即切忌伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金；切忌将本人的医保凭证转借他人就医或持他人医保凭证冒名就医；切忌非法使用社保卡，套取药品、医用耗材等倒买倒卖非法牟利。

医疗机构、零售药店、工作人员和参保人员违反上述“七个严禁”“四个不准”“三个切忌”规定的，烟台市将综合运用协议管理和行政处罚手段，加大处罚力度，严肃追究责任。将根据服务协议的约定，给予约谈、限期整改、暂停结算、拒付费用、暂停协议、解除协议等处罚，并依法给予骗取金额二倍以上五倍以下罚款的行政处罚。被解除服务协议的，三年内不得再次申请医保定点；直接责任人员有执业资格的，行业主管部门依法吊销其执业资格；对负有责任的医保医师，将给予停止一至五年医保结算资格的处理；对具有骗保行为的参保人员，将给予暂停医保直接结算处理。对查实的违法违规线索，及时通报相关部门，由相关部门按规定作出行政处理或追究党纪政纪责任；对涉嫌犯罪的，及时移送司法机关，依法追究刑事责任。

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