社会保险政策问答,社会保险政策问答

人民共和国社会保险法》实施四周年，为更好地营造全民依法参保意识，切实保障好参保人员的合法权益，努力推动我市社会保险事业又好又快发展，市社保经办机构组织编写了《社会保险政策宣传提纲》，现摘登部分内容，以便参保单位和参保人员更好地了解现行有关政策规定。

1、2015年我市城镇职工社会保险的缴费规定是什么？

2015年度企业职工社会保险月缴费基数最高为12732元，最低为2547元。缴费比例：养老保险26%，医疗保险9%，失业保险1.5%，工伤保险按行业划分为2%、1%或0.5%，生育保险1%，大额医疗保险90元/年。

城镇个体工商户和灵活就业人员社会保险月缴费基数最高为4244元，最低为2547元。缴费比例:养老保险20%，医疗保险5%或9%，工伤保险1%，生育保险1%，大额医疗保险90元/年。

2、我市企业养老保险现行补缴政策规定有哪些？

按照上级有关规定，补缴 1993年以前年度的 （含1993年），按1993年执行的全市在岗职工平均工资为基数；补缴 1993年以后年度的，按欠缴保险费年度执行的省（市）在岗职工平均工资为基数，并按规定收取利息，不允许降低缴费基数。企业整体欠费，当时已按规定申报缴费基数并经确认的，按确认的缴费基数补缴，并按规定收取利息和滞纳金。

补缴养老保险费，按补缴时规定的缴费比例执行。其中，补缴2007年3月31日前的，按26%的缴费比例执行；城镇个体工商户和中断缴费的灵活就业人员补缴2007年4月1日以后的，按20%的缴费比例执行。

3、我市城镇职工医疗保险现行补缴政策规定有哪些？

⑴按5%缴纳医疗保险金的非档案代管人员办理退休手续时的补缴问题。按照上级有关文件规定，非档案代管参保人员按规定办理退休手续时，可以退休时上年度全市在岗职工平均工资为基数，按1%比例一次性补缴2010年10月1日以后按5%（或4.5%）的缴费年限（不包括不满最低缴费年限而按规定补缴的年限和补缴的连续工龄年限）的基本医疗保险费。

⑵按5%（或4.5%）缴纳医疗保险费的档案代管人员转入按企业缴费的补缴问题。按5%缴纳医疗保险费的档案代管人员转入按企业缴费的，以办理转入手续时上年度全市在岗职工平均工资为基数，按1%比例一次性补缴档案代管期间按5%（或4.5%）的缴费年限。

⑶因各种原因中断医疗保险的补缴。因种种原因有些职工的医疗保险出现了中断，在补缴这些欠费时，如果是有与医疗保险的中断时间相同的养老保险欠费，则养老与医疗需要一同补缴，不允许选择性补缴，补缴时按欠缴保险费年度执行的省（市）在岗职工平均工资为基数，5%的缴费比例补缴，并按规定收取利息，不允许降低缴费基数。如果是只有医疗保险出现了中断，则以补缴时上年度全市在岗职工平均工资为基数，5%的缴费比例进行补缴。

⑷医疗保险缴费年限的补缴。根据规定，我市职工医疗保险的最低缴费年限为男30年、女25年，职工在办理退休手续时，如果达不到最低的缴费年限，需要一次性补缴所差年限的基本医疗保险费，具体办法是以补缴时上年度全市在岗职工平均工资为基数，5%的缴费比例进行补缴。

4、我市参保职工如何办理住院手续？

职工医疗保险实行潍坊市级统筹，参保职工需住院治疗的，直接持本人身份证、社保卡到潍坊市内任何一家定点医院医保办办理住院手续即可。定点医院医保办要负责验证病人和身份证、社保卡是否相符，人、证、卡相符的，方可办理住院手续，病人随时携带身份证、社保卡备查。

5、我市参保职工住院治疗可享受哪些医疗保险待遇？

基本医疗保险。参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，纳入医疗保险基金支付范围。根据医院的不同等级确定相应的起付标准和支付比例 （见下表）。同时参加公务员医疗补助的，由公务员医疗补助经费补助个人负担部分的50%。基本医疗保险统筹基金每年支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额为100000元。

大额医疗保险。在一个医疗年度内，参加了基本医疗保险并加入了大额医疗保险的参保职工患病，超过基本医疗保险最高支付额以上的部分，个人负担 10%，大额医疗救助金报销 90%。大额医疗救助金在一个医疗年度内最高支付限额为 400000元。同时参加公务员医疗补助的，由公务员医疗补助经费补助个人负担部分的 50%。

公务员医疗补助。参加公务员医疗补助的人员患病，超过大额医疗保险基金最高支付限额以上的符合统筹基金支付范围的医疗费用，由公务员医疗补助经费支付80%，一个医疗年度最多补助120000元。

重特大疾病保障。参保人员一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用 （不包含经批准转外就医和异地急诊非定点就医的医疗费用中个人先自付部分），按规定经基本医疗保险、大额医疗保险、公务员医疗补助支付后，累计负担超出上年度我市在岗职工平均工资50%的部分，纳入职工重特大疾病保障范围，基本医疗保险统筹基金再报销70%，再报销限额为50万元。

6、我市参保职工如何确定定点门诊？定点门诊治疗可享受哪些医疗保险待遇？

参加职工医保的人员可从普通门诊定点医院 （已经签署服务协议的一级医疗机构和社区卫生服务机构）选择一家与其签订服务协议，签约时间为每年1月1日至3月31日，服务协议的有效期限为一个医疗年度，协议期满后需变更签约医疗机构的，应在签约时间内到新选定普通门诊定点医疗机构办理变更签约手续，原服务协议自动终止，新服务协议自当年4月1日起生效。协议期满后未变更签约医疗机构的，视为续签服务协议。

凡符合职工普通门诊统筹支付范围内的医疗费用，单次门诊医疗费用超20元以上的部分，由职工普通门诊统筹基金支付50%。在一个医疗年度内，职工普通门诊统筹基金最高支付限额为500元。普通门诊医疗费在签约医疗机构实行即时结算，由于参保单位缴费不及时造成暂缓结算的，等单位正常补缴费用后，由签约医疗机构为职工报销暂缓部分的医疗费用。

7、参保职工医疗保险个人账户的记录数额由哪几部分组成？

⑴职工按本人工资2%缴纳部分。

⑵用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分：职工不满45周岁的按本人缴费工资1%划入的部分；45周岁以上（含45周岁）的按本人缴费工资2%划入的部分；退休人员以其上一医疗年度最后一个月统筹支付的养老金为本医疗年度基数,不满70周岁的按5%划入,70周岁以上（含70周岁）的按6%划入的部分。

⑶参加公务员医疗补助的，按个人缴费工资（退休的，按其养老金）1%计入的部分。

⑷个人账户的利息。

8、长期护理人员可享受哪些社会保险待遇？

凡参加我市职工基本医疗保险的人员，均应参加职工长期护理保险。职工基本医疗保险未参保、中断参保或自行终止参保缴费的，不享受护理保险的相关待遇。首次参保、中断参保后重新参保的，自享受基本医疗保险统筹支付待遇起，同时享受护理保险待遇。

我市定点护理机构有以下三种：机构护理型：山东省青州荣军医院；居家护理型：青州市妇幼保健院、青州市益都街道社区卫生服务中心、青州市立医院；医疗专护型：青州市人民医院、青州市中医院

接受机构护理、居家护理或医疗专护的参保人员发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围的医疗护理费,纳入护理保险支付范围。参保人员在享受护理保险待遇期间,不再重复享受住院、门诊特殊慢性病、普通门诊等应由职工医保统筹基金支付的相关待遇。接受机构护理或居家护理的参保人员,发生的医疗护理费用由护理保险基金支付96%；在一、二、三级定点医院接受医疗专护的,发生的医疗护理费用由护理保险基金分别支付94%、92%、90%；其余费用由个人承担。

9、我市对离休人员的医疗费是如何管理的？

离休干部根据就近就医的原则，在我市中心医院、人民医院、中医院三家医院中自主选择一家医院作为定点医院，由定点医院负责管理。异地居住的离休干部由本人选择当地的一家定点医院，由社保局负责管理。

10、我市城乡居民如何办理社会保险参保缴费？缴费标准是多少？享受养老保险待遇的具体政策规定是什么？

参保人初次缴费需携带户口簿和居民身份证原件及复印件，到户籍所在地村（居）委会提出参保申请，选择缴费档次，填写《城乡居民基本养老保险参保登记表》。已参保人员续缴费需在缴费期到村（居）委会缴纳。

缴费标准按全省统一规定设为每年100元、300元、500元、600元、800元、1000元、1500元、2000元、2500元、3000元、4000元、5000元12个档次。其中，100元档次只适用于重度残疾人、低保户和五保户等缴费困难群体的最低选择。除100元档次外，参保人自主选择缴费档次，按年缴费，多缴多得。个人年缴费额不得超过最高缴费档次。

年满60周岁、按规定参保、未享受国家规定的其他社会养老保险待遇的居民，可以按月领取养老金。居民养老保险养老金待遇由基础养老金与个人账户养老金两部分组成，支付终身。我市当前基础养老金为每人每月85元。

11、被征地城乡居民如何参加社会保险？

被征地农民参加居民基本养老保险的，社保局将其因征地产生的社会养老保障资金记入其居民基本养老保险个人账户。但参保人员仍应按年缴纳居民基本养老保险。

12、对冒领养老金问题如何处理？ （附用案例说明）

⑴以欺诈、伪造证明材料或者其他手段虚报、冒领养老保险待遇的，根据《社会保险法》第88条规定，经办机构可提请社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

⑵《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

⑶《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》法释〔2011〕7号第一条诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。

案例：山东公布首例冒领养老金入刑案

冒领3.2万余元被判诈骗罪

新华网济南4月19日电（记者魏圣曜）山东省人力资源和社会保障厅近日公布了第一例因冒领已死亡家属养老金而被判触犯刑法的案例，淄博市周村区徐某因冒领3.2万余元养老金于2013年被判犯诈骗罪。

据山东省人社厅有关负责人介绍，2010年9月，淄博市周村区社会保险处工作人员发现某退休职工已去世，其家属徐某有冒领养老金的重大嫌疑，并立即停发相关养老金，要求其家属提供死亡证明材料、办理相关手续。

经调查，淄博市周村区社会保险处发现徐某父亲死亡登记时间为2008年11月15日，徐某自2008年12月至2010年8月共冒领养老金32080.80元，淄博市周村区人力资源和社会保障局采取措施，及时追回徐某冒领的养老金并根据相关规定对其做出行政处罚，并移送司法处理。

2013年2月，淄博市周村区人民检察院指控徐某犯诈骗罪，向周村区人民法院提起公诉。 2013年4月，周村区人民法院依照《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、第六十一条、第三十七条和《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第三条第二项之规定，判决被告人徐某犯诈骗罪。

山东省人社厅表示，下一步将加大对重复领取养老金和冒领死亡人员养老金疑点信息、举报案件的核查处理工作，发现骗取社保基金者将依法严肃查处。

13、对参保人员死亡后的具体待遇规定有哪些？

企业在职参保人员死亡。参保人员未达到按月领取基本养老金条件时，因病或非因公死亡（统称在职死亡）的，按下列规定将有关死亡待遇纳入基本养老保险统筹基金支付。①按鲁劳社（2003）53号文件规定的丧葬费（1000元）全额纳入统筹。②按鲁劳发（1993）343号文件第一条第（二）项规定的一次性救济费，根据本人缴费年限 （含视同缴费年限，下同），满15年的全额纳入统筹；不满15年的，缴费年限每满1年（不满1年按1年计算），按十五分之一纳入统筹，其余部分仍按原渠道列支。③2011年7月1日至本通知施行之日前在职死亡的参保人员，参照本通知规定将有关待遇纳入统筹，已由企业发放的，不得重复享受。

④按照鲁劳发 （1998）141号文件精神，在职职工死亡后，其个人账户的个人缴费部分累计本息余额，一次性支付给其指定的受益人或法定继承人。

企业退休人员死亡。①丧葬费1000元。②根据鲁劳发〔1993〕343号规定，职工因病或非因工死亡，有直系亲属的，发给10个月全省上年度职工月平均工资的一次性救济费。③《关于执行省政府鲁政发【2006】92号文件有关问题的通知》的通知中规定：乡镇、街居企业及职工按规定参加城镇职工基本养老保险并按时足额缴纳养老保险费后，由劳动保障行政部门批准退休人员死亡的，发给丧葬费和一次性救济费，退职人员死亡，只发给丧葬费。④退休人员死亡后，其个人账户余额中的个人缴费部分累计本息余额，一次性支付给其指定的受益人或法定继承人。

企业离休人员死亡。①丧葬费1000元。②企业和事业单位离休干部病故一次性抚恤金按照上年度全国城镇居民人均可支配收入的2倍加本人生前40个月基本离休费的标准确定。

参保城乡居民死亡。参保人死亡，其个人账户（包括个人缴费、政府对参保人的缴费补贴、集体补助及其他经济组织、社会公益组织、个人对参保人缴费提供的资助）资金余额可以依法继承。居民养老保险养老金待遇领取人自死亡次月起停止发放养老金。相关人员在待遇领取人死亡后30日内办理居民养老保险注销登记的，一次性发给丧葬补助金，标准为500元。

机关事业单位人员在职死亡。退个人账户部分。

机关事业单位离休人员死亡。①丧葬费1000元。②一次性抚恤金，计发标准按照上年度全国城镇居民人均可支配收入的2倍加本人生前40个月基本离休费确定。③遗属生活困难补助金，将符合条件的遗属纳入社会化发放。

14、我市享受生育保险待遇的政策规定有哪些？

我市享受生育保险待遇需满足两项基本规定：一是符合国家计划生育政策；二是生育时参加生育保险连续缴费时间满一年。

15、发生工伤事故的参保职工可享受哪些社会保险待遇？

参保职工发生事故，经市人力资源和社会保障局认定为工伤的，可享受工伤医疗费、住院伙食费、异地交通补助等待遇。经市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残级别的，按伤残等级享受一次性伤残补助金待遇；其中，职工被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，按伤残等级享受伤残津贴待遇；职工被鉴定为五至十级伤残的，与用人单位解除或终止劳动合同，享受一次性医疗补助金待遇；工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，享受护理费待遇。职工发生工亡的，其近亲属享受一次性工亡补助金待遇 （标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的 20倍）、丧葬补助金待遇（标准为6个月统筹地区上年度职工月平均工资），符合条件的近亲属可享受遗属抚恤金待遇，供养亲属范围是：依靠工亡职工生前提供主要生活来源且男年满 60周岁、女年满 55周岁，子女未满 18周岁或经市劳动能力鉴定委员会确认属完全丧失劳动能力的。

16、我市参保职工持有的社保卡有哪些功能？丢失后如何办理挂失和补办？

社会保障卡简称社保卡，是由人力资源和社会保障部门面向社会发行，应用于人力资源和社会保障各项业务的集成电路卡，是办理住院、医疗保险帐户结算、养老保险、就业求职登记、失业登记等业务的凭证。

社保卡一旦丢失或者遗忘密码请携带本人身份证到就近工行网点办理挂失手续。卡片或密码挂失应按规定缴纳手续费，密码挂失后可重置。如果因故不能前往营业网点办理挂失手续，可拨打95588客服电话办理口头挂失，并尽快到营业网点补办挂失手续。如果卡片损坏包括污损、消磁、芯片划伤请携带本人身份证到就近工行网点办理换卡手续，并按规定缴纳手续费。

补办社保卡：工商银行青州支行（中医院斜对面）已经安装一台及时发卡机，必须本人携带身份证到就近工行网点办理补卡手续，或到工商银行青州支行挂失后可直接办理补办卡。

17、职工医疗保险缴费中断有什么危害？

⑴在原单位参加医疗保险未中断缴费，自解除劳动关系6个月后接续基本医疗保险关系的，以及个体经济组织从业人员、自由职业者、灵活就业人员欠费在6个月以上的，重新交费时，不管是否补缴欠费，均实行 6个月的免责期。

⑵单位、职工参加医疗保险后，应当按规定及时足额连续缴纳医疗保险费。未按规定时间足额缴费的，视为欠费，欠费期间停止享受医疗保险待遇。重新缴费时，应一次性补齐欠缴的医疗保险费，补缴期间计算为缴费年限。欠费在3个月以内的，补缴时按规定收取滞纳金，补缴期内按规定享受基本医疗保险待遇；欠费在3个月以上的，无论一次性或分次补缴时均免收滞纳金，补缴期内，只按规定计算缴费年限并补划参保人员医疗保险个人账户，不享受统筹基金支付医疗费用的待遇。单位不按规定补缴医疗保险费的，重新缴费时，视为首次参保，实行 6个月的免责期。

18、新生儿如何办理落地参保？

缴费结束后出生的新生儿自出生之日起3个月内，凭户口簿或出生医学证明及父母一方身份证到镇（街道）人社所办理居民医保参保手续，自出生之日起享受出生当年医疗保险待遇，超过3个月参保的，自缴费之日起享受医疗保险待遇。

19、如何办理居民医疗保险门诊特殊慢性病？

（1）病人本人或家属到各医疗机构（中心医院、人民医院、中医院、荣军医院、结防所）居民医保办领取《青州市居民医疗保险门诊特殊慢性病个人申请表》。

（2）将填写好的个人申请表及相关材料（申请表、居民医保本、身份证、户口本、二级以上居民医保定点医疗机构出具的门诊病历或住院病历、诊断证明等及近期1寸彩色免冠照片2张）报各医院居民医保办进行审核。

（3）各医疗机构根据上报材料组织医院专家组按照《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准》进行鉴定。将申报、鉴定资料汇总整理每周上报市居民医保管理中心。

（4）居民医保管理中心审批通过后，病人本人或家属持病人身份证到市居民医保管理中心选择定点医疗机构，领取专用病历、处方。

20、居民医疗保险门诊特殊慢性病可享受哪些待遇？

在一、二、三级定点医疗机构起付标准分别是200元、600元、900元，患多种疾病的，合并执行一个最高起付标准。超过起付标准的部分的目录内费用，110元档缴费的，报销比例为60%；200元档缴费的，报销比例为70%。

21、居民医疗保险住院报销待遇的规定有哪些？

⑴在潍坊各县市区内住院。参保人员在一级定点医疗机构住院第一次起付线200元，第二次起付线100元，从第三次开始不再扣起付线；110元缴费档次目录内费用报销比例为80%，200元缴费档次目录内费用报销比例为90%。参保人员在二级定点医疗机构住院每次都设起付线 600元；110元缴费档次目录内费用报销比例为 70%，200元缴费档次目录内费用报销比例为80%。参保人员在三级定点医疗机构住院每次都设起付线900元；110元缴费档次目录内费用报销比例为60%，200元缴费档次目录内费用报销比例为70%；110元缴费档的参保居民到三级定点医疗机构住院应到二级定点医疗机构办理转诊手续，未经转诊直接到三级定点医疗机构住院治疗的，报销比例为42%；200元缴费档的参保居民可以直接到三级定点医疗机构住院。

⑵参保人员发生急危重病在潍坊市内非定点医疗机构和潍坊市外医疗机构住院治疗的，个人先自负20%，110元缴费档次的剩余部分报销比例为42%；200元缴费档次的剩余部分报销比例为70%。

⑶参保人员因病情需要转潍坊市外非联网医疗机构住院治疗的，个人先自负10%。110元缴费档次的，剩余部分报销比例60%；200元缴费档次的，剩余部分报销比例70%。

⑷参保人员符合计划生育政策分娩住院医疗费实行定额报销，报销标准为800元。在居民基本医疗保险非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费，报销标准为560元，低于定额的按实际发生额报销。

22、居民医疗保险如何办理转诊？

⑴参保人员因病情需要转潍坊市外定点医疗机构住院治疗的，须由青州市内经诊的二级及以上定点医疗机构或者潍坊市内三级定点医疗机构出具转诊证明，并报青州市居民医保管理中心审核批准。

⑵110元档缴费的参保人员在潍坊市内可任意选择二级以下定点医疗机构，到三级定点医疗机构住院应经二级医疗机构出具转诊证明，报青州市居民医保中心审核批准。医疗机构起付标准第一次第二次第三次报销比例在职退休限额备注社区卫生服务机构300200096%98%

一级医院

400300092%96%

二级医院

600500090%95%

三级医院

900800088%94%10

万元参加公务员医疗补助的，由公务员医疗补助经费补助个人负担 部 分 的

50%

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