新农合大病保险挺进农村近330万农民受益，今年以来已理赔2628.38万元

晨报记者 赵冠雄 通讯员 廖有兴

记者昨日从市卫生局了解，新农合大病保险已经覆盖了全市农村，钦南区人数为392857人、钦北区 692383人、灵山县1378260人、浦北县701976人、钦州港区21292人、，共计3271599人。在钦州市城乡居民大病保险1-10月存量案件理赔情况汇报中，记者看到，截止10月31日，中国太平洋人寿保险股份有限公司钦州中心支公司（以下简称，太平洋保险钦州公司）已经累积结案件数8262件，2628.38万元，其中钦南区系统已结案件数2207件，金额820.49万元。“母婴捆绑”享有大病保险

市卫生局负责人向记者介绍到，在新农合大病保险中就有这么一条规定，在参加钦州新农合的参合人员中，参合时未出生的新生儿也可享有大病保险的权利，因为享受新农合“母婴捆绑”政策。在一个保险年度内累计每一位被保险人发生的医疗费用中，符合新农合管理办法及其相关配套文件规定的，应由新农合基金补偿后还需要个人承担的、超过大病保险起付线（2013年为0.6万）以上的合规医疗费用，则由太平洋保险钦州公司赔付。

记者从比例赔付表上看到，起付线为（0.6万元以上），0—2万元（含2万元）赔付比例为50%；2—4万元（含4万元），赔付比例60%；4—6万元（含6万元），赔付比例70%；6万元以上，赔付比例80%。保险公司一年度向被保险人支付的实际赔付比例不低于54%，保险赔付金额不设最高封顶线。同时，新农合大病保险赔付范围仅限于被保险人在一个保险年度内累计发生的门诊、住院合规医疗费用。如果参保人员跨年度住院的，其发生在下一保险年度的医疗费用全部计入下一保险年度的新农合报销和新农合大病保险赔付范围。

理赔时间得到简化

参保人员在多少工作日内能得到理赔成为大家关注的问题，市卫生局新农合办何志成主任介绍，如果被保险人是在各地各级新农合定点医疗机构发生的医疗费用达到新农合补偿基金规定的年度支付限额时，钦州市各级新型农村合作医疗管理中心就会在20个工作日内将被保险人的基本信息提供给太平洋保险钦州公司，再由太平洋保险钦州公司通过书面形式告知被保险人有关案件理赔处理事项，在被保险人提供齐全的相关资料后，太平洋保险钦州公司确认无误后，于5个工作日内完成理赔事宜。今后，还将在具备即时结报条件的二级以上医院开设“一站式”结报窗口，与新农合住院报销同时结报。

如果被保险人是在本市以外发生的医疗费用新农合补偿基金规定的年度支付限额时，被保险人或其亲属应在7天内通知钦州市新型农村合作医疗管理中心，再由该中心同时报送太平洋保险钦州公司，太平洋保险钦州公司通过书面形式告知被保险人有关案件理赔处理事项，在被保险人提供齐全的相关资料后，太平洋保险钦州公司确认无误后，于6个工作日内完成理赔事宜。

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