南宁市打击医保骗保行为亮新招 举报违法违规使用医保基金最高奖10万元

■本报记者凌剑伊

医保基金是人民群众的“治病钱”“救命钱”，举报违法违规使用医保基金有奖！记者昨日获悉，为鼓励举报、打击违法违规使用医疗保障基金行为，规范医疗保障基金使用监督管理，切实保证医疗保障基金安全，南宁市医疗保障局印发《南宁市医疗保障基金使用监督管理举报奖励实施细则》。根据实施细则，违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等保障基金的举报，经查实符合奖励条件的，将给予举报人奖励，最高举报奖励不超过10万元。该实施细则自印发之日起实施，有效期五年。

举报有奖：精神奖励物质奖励相结合最高奖10万元

据了解，举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合的方式。物质奖励根据举报证据与违法事实查证结果，分为三个奖励等级。一级：提供被举报方的详细违法违规事实，经查实违法违规涉及金额在10万元以上(不含)的。二级：提供被举报方的违法违规事实，经查实违法违规涉及金额在3万元以上(不含)、10万元以下(含)的。三级：提供被举报方的违法违规事实，经查实违法违规涉及金额在3万元以下(含)的。

特别提醒，属于一级举报奖励的，按涉案金额的4%~6%给予奖励。属于二级举报奖励的，按涉案金额的2%~4%给予奖励。属于三级举报奖励的，按涉案金额的1%~2%给予奖励。每起案件的奖励金额原则上不超过10万元，不低于500元。举报违规使用医疗保障基金行为不涉及金额，但举报内容属实、避免基金损失的，可视情形给予不高于500元的奖励。

另外，举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员，或者定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，经查实涉及金额的，可在相应档次的奖励额度上浮1%给予奖励，最高举报奖励不超过10万元；不涉及金额的，可在相应档次的奖励金额增加200元给予奖励。

举报范围：违法违规使用医疗保障基金等行为

●医保经办机构违法违规使用医保基金的行为

1.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。

2.侵占、挪用医疗保障基金构成犯罪的。

3.其他违法违规使用医疗保障基金行为。

●定点医药机构违法违规使用医保基金的行为

1.分解住院、挂床住院。

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务。

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费。

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。

7.违规为非定点医药机构或处于中止医保协议期间的医药机构提供医保结算。

8.盗刷医保凭证非法获利。

9.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、住院、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据。

10.伪造、变造、隐匿、涂改、擅自销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料。

11.虚构医药服务项目。

12.其他违法违规使用医疗保障基金行为。

●个人违法违规使用医疗保障基金行为

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。

2.重复享受医疗保障待遇。

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

4.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的。

5.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

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