一种有中国特色的药品供销模式将何去何从？

对于拥趸者而言，集采是一项制度创新，挤出虚高药价中的水分，斩断了长期以来药品带金销售的黑色利益链条；对于悲观者而言，药品质量是否能得到保障，微利是否会阻碍创新仍然需要时间给出答案。

在三周年的时间节点上，全国性的药械集采制度又面临新的挑战。据接近医保局的专家透露，虽然万物皆可集采，但集采并非一味追求低价，它希望要让参与各方都能赚到钱。

作为本轮医改诞生的最大制度IP，一直在钢丝上游走的集采制度，它将何去何从？又能否完成它的历史使命？

一种有中国特色的药品供销模式

今天行业常说的集采，又叫带量采购，是一种有中国特色的药品供销模式：企业自愿大幅降价为了换取中国医药市场上占据绝对份额的公立医院市场。

买东西议价要带量这是市场经济的基本原则。即便在特殊性极强的药品领域，最早在2010年也出现了“带量”的概念。

缘起于1990年代的药品集中采购，本意是要解决医疗机构单独分散采购中，药价居高不下，回扣、商业贿赂盛行，流通秩序混乱等问题。

但是，在最初的设计中，招标和采购分离，一般由招采办来负责招标，公立医院负责采购，而作为支付方的医保部门不仅没法形成“有力的、基于市场机制的资源配置”作用，更几乎没有话语权，还逐渐退化成了“为公立医院提供资金补偿的二财政”。

这些都在无形中强化了公立医院的强势地位——厂家、产品中标以后，采购不采购，采购多少，采购以后是否开具处方，开具多少处方，全要看医院、医生的。

在这样的规则下，集采不但没能实现改革目标，还造成了“二次议价”、带金销售等问题，进而导致市场机制失灵。

在傅鸿鹏主编的《中国药物政策研究进展》一书中，研究者分析了过去带量采购难以推进的原因，其中最主要的一条，就是补偿机制不完善，导致公立医院抵制带量采购。

而在4+7试点之前，医改为带量采购做了更加充分的准备，包括取消药品、高值耗材加成，药品审评制度改革推进，以及法律层面《药品管理法》《反不正当竞争法》等一系列法律法规的建立完善。

最重要的是，国家医保单独设局，并成为药械集采的主导者。“医保局有支付权，可以提前支付，甚至可以直接给企业支付货款，可以绕开医院。这样医院、企业就都能保证量了。”北京大学医药管理国际研究中心主任史录文解释说。

而除了支付权，医保还掌握了药品、耗材的定价权，以及采购权中的规则制定和监督执行等权利。在此基础上，中国医药市场的“超级支付方”诞生。

在商保仍然很弱的情况下，中国医保基金不仅掌握了 3 万亿医保基金，是中国的医疗市场上最大的支付方，也有了与占据药品最大市场的公立医院平等对话的话语权。

这在全球范围内也是独一无二的。有了这样的底气，4+7试点之后的那次座谈会上，面对产业界的激烈反应，国家医保局副局长陈金甫一一回应，并在最后的总结中坦言：“行业必须迎接这次洗牌。中国需要大家做大做强。如果有错杀，或者政策不规范导致方向性偏差，难以避免。”

至此，国家医保局的态度明确，行业阵痛不可避免，改革推进势在必行，也决不会手软。

后来的事实证明：“4+7”只是开始。

过去三年时间里，已经进行了6次5批药品集采和2批高值耗材集采，覆盖了中国临床使用最广、销售额最高的218种药物。其中药品降价幅度平均都在50%，国产药品降价动辄在90%以上；节约资金达到1500亿元左右。

两次高值耗材集采更是将冠脉支架从均价1.3万元降到了700元左右，看似较为温和的关节集采，平均降幅超过了80%。

近期的带量采购地方试点，已经进一步扩大到了大型设备、临床检验试剂甚至是种植牙，有接近国家医保局人士透露，只要是公家出钱的，都可以集采。

带量采购的真正目的

表面上看起来，灵魂砍价是集采的关键词，但大幅降价只是结果，带量采购的真正目的，并非单纯地降价而已。

也许正如国家医保局成立前，陈金甫解释“战略性购买”问题时所说：“医保购买不仅是当下的值与不值，而是买未来中国医疗的强与不强”。通过带量采购能不能换一个更加健康的医药市场环境，更加强大的中国医药产业才是问题的关键。

逐步壮大的医保基金，成了医药市场的主要支付方，医药行业甚至素有“得医保者得天下”的说法。

而在市场资源配置、基金使用监督作用无法充分发挥的情况下，医保基金不可避免地成了“唐僧肉”。靠着啃食医保基金，中国医药行业渡过了“躺着赚钱”、急速扩张的黄金十年。

2014年中国医药市场总额达到了1.1万亿元，成为全球第二大医药市场。

然而，这样的中国医药产业大而不强。

数据显示，国家医保局成立之时，中国4000多家企业，90%以上是仿制药企业，17万药品批文中95%以上都是仿制药，仿制药市场份额还是可以占到 75%以上；同期美国处方中，数量占比85%以上的仿制药，销售额只占到11.8%。

市场机制失灵，加上药品审评审批长期排队、积压，国内药企更乐于靠带金销售开路大卖低水平重复仿制药，无心研发。绝大部分A股医药企业研发投入普遍不足5%。

国外的创新药进入中国时间比欧美国家晚平均 5 到 7 年，2001 年至2016年，发达国家批准上市的400多个创新药，中国引进100多个，而且很多价格全球最高——《我不是药神》中把患者逼得铤而走险，印度代购的“天价药”格列宁的原型格列卫（伊马替尼）就属此列。

进口药用不起，国产药无法满足需求，中国老百姓负担着水涨船高的医疗费用，却享受不到高质量的医药产品和优质的医疗服务。

企业倒是赚得盆满钵满。外资企业的原研药过了专利期还在中国卖高价，中国药企卖仿制药，没有研发成本，全靠维护客情抢市场，毛利率普遍在 80%左右，相比研发、生产投入，销售费用才是最大的支出。

这样的模式下，大批仿制药企业成为资本“宠儿”。

而集采作为一种具有中国特色的药品供销模式，是要从根本上改变整个行业的发展逻辑，让带金销售等不正当竞争行为失去生存空间，重置医药、医疗市场生态。其中最关键的，就是产业结构的变化——从仿制药大国向仿制药强国、创新药强国转型。

“走钢丝”的艺术

带量采购的这些改革目标能实现吗？

从某种意义上，药械集中带量采购推进过程，就像在“走钢丝”，需要时刻在患者利益、医保基金安全、产业发展活力和临床诊疗生态健康发展等之间寻找平衡点。在这个过程中，各方的利益都需要考虑，不是医保或者是产业能够最终决定的。

然而需要面对的现实是，“超级医保局”并非全能，除了降价，带量采购针对产业生态、医改目标的作用，都需要三医联动，乃至全社会的支持。

破除带金销售，新的销售模式是什么？以药养医破除之后，用什么来养医？药企创新是不是投入增加就够了？

史录文说：“重要的一点，就是如何激励医院使用端和专业人员主动、科学、及时地去使用健康产品，这是必须考虑的。”他认为，医院内部要构建高质量发展管理制度，激励医务人员回归到在符合医学规律的情况下，主动节约医疗费用的工作模式中。

否则，“上有政策、下有对策”，包括临床诊疗手段退化、采购中选产品却搁置不用，患者在医院配不到非中选进口药等在内的“阵痛”，还将连绵不绝。 （陈广晶）

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