国家医保局和财政部发文明确欺诈骗取医疗保障基金五类行为举报骗保行为最高奖励10万元

国家医保局和财政部日前印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（以下简称办法）的通知，明确欺诈骗取医疗保障基金五类行为，公布多个举报渠道——举报骗保行为最高奖励10万元。办法规定，统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元，举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。

国家医疗保障局办公室和财政部办公厅印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（以下简称办法）的通知，明确了具体欺诈骗取医疗保障基金的五类行为。办法规定，统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元，举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。

诈取行为具体有五类

根据《办法》，欺诈骗取医疗保障基金行为具体有五类：

一是涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为，包括：虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；为参保人员提供虚假发票的；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；挂名住院的；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

二是涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为，包括盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

三是涉及参保人员的欺诈骗保行为，包括：伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

四是涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为，包括：为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；违反规定支付医疗保障费用的；涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

五是其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

各级部门应公布举报电话

办法中称，国家医保局、省（自治区、直辖市）及统筹地区医疗保障部门应当向社会公布本级举报电话。同时扩充网站、邮件、电子邮箱、APP等举报渠道，也可统筹利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报。

举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报，也可以同时通过多种渠道进行举报。

举报人可以直接向统筹地区医疗保障部门进行举报，也可以向上一级医疗保障部门或者国家医疗保障局进行举报。

此外，举报人可实名举报，也可匿名举报。实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。国家医保局近日发布消息称，为推动打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动深入实施，国家医疗保障局微信平台举报通道已正式开通。

广大社会机构和群众凡发现有欺诈骗取医疗保障基金行为存在，可进入国家医保局微信公众号“微官网”菜单下的“打击骗保”栏目进行举报。

15个工作日内提出是否立案

医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

符合三条件可予以奖励

什么样的举报事项符合奖励条件？办法明确，举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；举报人选择愿意得到举报奖励。同时满足上述三个条件，可给予奖励。

办法要求，统筹地区医保部门设立举报奖励资金，纳入同级政府预算。统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元，举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予资金奖励。

此外，办法还规定，举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励标准。举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准。

锁定目标查处“违法违规”

早在2018年9月11日，国家医保局、国家卫健委、公安部和药监局联合印发《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动》（下称专项行动），明确集中5个月的时间（2018年9月至次年1月），通过部门联动，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，这也是国家医保局自组建以来首个专项行动，也是医保制度建立以来，首次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。专项行动开展以来，通过公布监督电话，积极开展抽查，通过系统智能筛查、专项审查等通道，锁定一批线索目标，查处一批违法违规行为。国家医疗保障局监管组牵头人黄华波表示，专项行动将开展“回头看”，聚焦三个重点领域：

一是医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为。

二是零售药店，重点査处串换药品，刷卡套取基金等行为。

三是参保人员，重点查处通过票据作假骗取基金等行为。

此外，国家医保局还将于明年1月联合有关部门，对部分省份“回头看”工作进行抽查复查。

国家医保局还将充分利用大数据、信息技术，创新监管方式方法，并探索第三方参与基金监管，开展医保基金监管诚信体系建设，让违规违法者寸步难行。

另悉，国家医疗保障局专项行动举报投诉电话：010-89061396010-89061397电话接听时间：2018年11月20日至2019年1月20日工作日内9:00-17:00。（西藏、新疆、兵团电话接听时间为10:00-18:00）

安徽打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动举报投诉电话为：0551-626611810551-62242969

综合《法制晚报》《生活报》12月17日报道

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