奥氏医改案过关 美医改成败难料这项医改案将把医保覆盖率提升至９５％

美国国会众议院当地时间２１日晚以微弱多数先后表决通过参议院版本医疗改革议案和“预算协调”议案，为总统贝拉克·奥巴马推动的全面医改铺平道路。

对美国总统贝拉克·奥巴马和民主党来说，众议院通过医改法案是一场重大“战役”的胜利，但不意味着赢下医改这场“战争”。

一些分析师说，医改案获通过只是第一步，最终成败尚难定论。

众议院２１日下午对医改议案展开３轮投票。

首轮投票表决是否采用“预算协调”这一特殊立法程序来通过医改议案，是实施后两轮投票的前提；次轮投票表决参议院去年１２月通过的医改议案；第三轮投票表决“预算协调”议案，这份议案包含众议院对参议院议案部分内容的修正条款。

首轮投票结果为２２４票赞成，２０６票反对。按美联社说法，民主党人首轮投票告捷，预示着他们在后两轮投票中前景光明。

当地时间２１日２２时４５分（北京时间２２日１０时４５分）左右众议院以２１９票赞成、２１２票反对通过参议院版本医改议案。

１５分钟投票过程即将结束时，赞成票达到众议院通过医改议案所需最低赞成票２１６票，在场民主党议员发出一片欢呼。

２３时３０分（北京时间２２日１１时３０分）左右，众议院以２２０票赞成、２１１票反对通过“预算协调”议案，完成众议院医改立法“两步走”的第二步。

这意味着奥巴马推动的医改基本完成立法程序。

２３时４５分（北京时间２２日１１时４５分）左右，奥巴马在副总统约瑟夫·拜登陪同下来到白宫东翼，发表全国电视讲话。

奥巴马对国会议员表示感谢：“我明白，对许多人来说，这不是一次容易的投票，但这是一次正确的投票。”

奥巴马随后介绍医改议案主要内容，强调“这不是一次激进的改革，而是一次重要改革”。

这项医改案将把医保覆盖率提升至９５％，把大约３２００万美国居民纳入医保体系——这几乎相当于加拿大全国人口。

按美联社说法，过去数十年，历届总统均把推动医改列为施政目标，但无一成功。奥巴马上任一年多后即实现这一历史性变革，确实堪称重大胜利。

解读美国医改

为何要医改

美国是唯一没有全民医保的发达国家，医保体系开支高、效率低。

美国医保体系包括政府资助项目。其中，医疗保健项目和医疗补助项目规模最大，前者针对６５岁以上老年人，后者帮助低收入者。

多数美国人由工作单位提供医保，保费从薪水中扣除；其他人从私人保险商购买保险。如果既不符合政府资助条件，又无力购买保险、工作单位不提供保险，就属于“无保人员”，一旦患病或需急救，只能免费看急诊。

２００８年，全美３亿人口中大约４６３０万人没有医保，包括９２０万非美国公民。另外，还有数以百万计美国人“医保不足”。

“无保”或“医保不足”，基本只能自己掏医疗费。英国广播公司报道，全美一半个人破产案至少在部分程度上由无力支付医疗费导致。

另一方面，美国人的医保开支越来越大。２００７年，全国医保开支２．２万亿美元，几乎两倍于经济合作与发展组织成员国平均水平。

医保开支不断上涨，成为联邦财政赤字螺旋式上升主要原因之一。

美国官方预计，联邦政府用于医疗保健项目和医疗补助项目的资金２００７年占国内生产总值４％，２０２５年将占７％，２０５０年，这一比例将升至１２％。

医改改什么

奥巴马去年上任后把全面改革美国医保体系列为最重要内政之一。美国舆论当时认为，这看来是近１０年来确保几乎所有美国人都享有医保的最好机会。

国会预算局评估，根据参众两院最终版本医改案，美国政府今后１０年将投入９４００亿美元，把３２００万人纳入医保体系，将覆盖率从８５％提升至９５％，接近全民医保。

其中，数以百万计居民将入列医疗补助项目资助对象。对那些数以百万计无法从工作单位获得医保的人，联邦政府将提供减税，以帮助他们购买保险。

奥氏医改案将更加严格监管保险商，规定保险商将不得以客户过往病史为由拒保或收取高额保费，从而补上这一医疗补助项目最大漏洞。医改案还规定，政府有权否决保险商不合理的保费上调方案；子女可以享用父母的医保服务至２６岁。

奥氏医改案首次要求，每一名美国公民必须投保，否则将面临每年至少６９５美元的罚款；用人单位必须为员工投保，否则政府将按每名员工２０００美元施以罚款。

政府将在各州建立医疗保险交易所，无法从工作单位获得医保的个人和小企业可在交易所联合议价，享受与大企业员工或联邦政府雇员同样优惠的保险费率。小企业为员工购买医疗保险可享受减税。

保险商阵痛

在美国现行医保体系中，保险企业是既得利益者，对医改持抵制态度。众议院投票前，保险企业利益集团游说议员，斥巨资投放广告，号召民众反对医改。

依照医改法案，政府将严格监管保险行业，禁止保险企业以投保者过往病史为由拒保或收取高额保费，建立专门机构监督和评估保险企业的保险费率调整，有权否决不合理的保费上调方案。

保险商抱怨这些规定“不公平”，称利润空间将受挤压，运营成本加大。一些分析师认为，法案生效后，保险业势必经历“阵痛”，但前途并不悲观。

迪洛伊特保健中心负责人保罗·凯克利说，对“财大气粗”的保险企业而言，医改利大于弊，但规模较小的企业恐难承受冲击。

全美约４６００万“无保人员”中，３２００万人将被纳入医保体系，这一庞大的顾客群将为保险商创造巨大市场。

另外，法案强制绝大部分美国人投保，否则处以罚款。这一规定将于２０１４年生效。凯克利说：“要等４年以后，保险企业的顾客才会大幅增长，而企业运营成本眼下即增加。小企业的日子会不好过，可能遭兼并或收购。”

有钱人埋单

没有医保的美国人是医改的最大受益者。医疗补助覆盖范围扩大，更多低收入个人和家庭将享受医补。

对于富裕阶层而言，医改意味着多交税。另外，他们还担忧，医保覆盖范围扩大后，更多人“瓜分”有限的医疗资源，医保服务质量可能降低。

国会预算局预计，通过打击医保体系存在的浪费、滥用和欺诈行为，可在１０年内砍掉医疗保健项目５０００多亿美元冗余支出，加上对“医保充分”和高收入人群增税，奥氏医改案将在未来１０年内削减１３８０亿美元财政赤字，再下一个１０年将削减赤字约１．２万亿美元。法案在生效后第一个１０年内将耗资９４００亿美元。

参议院版本的医改法案规定，政府对年收入超过２０万美元的个人和年收入超过２５万美元的家庭加征个人所得税，税率从原来的１．４５％提高至２．３５％。

法案还规定，政府对保单超过１．０２万美元的个人和超过２．７５万美元的家庭征收４０％消费税，这一规定暂定从２０１３年开始执行。

“预算协调”法案计划把这一时间推迟至２０１８年。“预算协调”法案包括众议院对参议院法案部分内容的修正条款。

民主党得失

借助这项法案，奥巴马表明，为实现核心执政目标，他可以全力投入战斗，而且有能力取得胜利、兑现承诺。

按照《纽约时报》的说法，对民主党来说，医改法案可看做历史性成就，也可能成为“自杀炸弹”，或者两者都是。

但法案迈出美国医疗体系巨大变革第一步。一些分析师评论，医改案历史地位堪比１９３５年社会保障法案和１９６５年医疗补助法案。

前总统比尔·克林顿和乔治·Ｗ·布什试图实施医保变革，都遭遇失败。

对奥巴马来说，医改案通过表明奥巴马信守“改革”承诺，回击先前对他“只说不做”、“缺乏领导能力”的批评。

收获同时，奥巴马和民主党也付出沉重代价。

众院投票结果以党派为界，泾渭分明，所有共和党议员投票反对。一项重要法案在没有获得一张共和党支持票的情况下通过，在美国历史上开创先例。

奥巴马上台后承诺，政府将超越党派之争，以理性讨论取代党派争斗。投票结果表明，奥巴马超越党派执政的想法根本行不通。

政治分析师皮特·贝纳特坦言，奥巴马努力成为“跨党派总统”的努力失败，没有能力弥合共和党与民主党的重大分歧。

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