踏血前行——改变航空技术的空难

从莱特兄弟发明第一架飞机开始，一个残酷而又不得不面对的事实就摆在了人类的面前——航空发展史中很多重大技术进步、安全守则、操作规范都是用前人的生命教训换来的。

李慧翔http://blog.sina.cn/dpool/blog/s/blog_611433b30101hfo1.html?pos=99

1954年

元旦结束后10天，英国海外航空781号班机由一架彗星型客机（全球首个喷气式民航客机）执行由罗马至伦敦航线。早上10时51分，另外一班客机机长在与781号机长聊天时，通讯突然中断。10时57分，有渔民发现有飞机的残骸从天而降。机上29名乘客（包括10名小孩）及6名机员无人生还。

英国政府将遇难者尸体打捞后检查发现，死者肺部有因气体膨胀而引起的破裂伤痕，说明机内气压突然减小，使人肺内气体急骤膨胀而破裂。而另一方面，飞行制造商将同种飞机放在高速水槽中进行了9000小时模拟试验，复原出了事故机身上的裂痕。人们终于在熬过无数个双眼通红的夜晚后发现了撒旦的原型——金属疲劳。慧星号的方形舷窗在多次起降后，会在拐角处出现金属疲劳导致的裂痕，裂纹会迅速延伸到机身其他部位，在内外压差所产生的强大外推力作用下造成机身解体。

自此后，飞机舷窗采用椭圆形或设计有很大的圆角。美国波音公司吸取了彗星号的教训后，采用了新型材料，并将舷窗形状从方形改成了圆形，终于在1954年推出了波音707。其他飞机制造公司也接受了这一教训，对舷窗的结构，均采用整体锻件形式，以保证万无一失。

1979年

5月25日，从芝加哥飞往洛杉矶的美国航空191号班机在跑道上滑行。在滑行了近2000米后，塔台管制员发现在其左翼的一号引擎突然脱落。从理论上而言，发生这种情况对于该机型来说，还是可以挽救的。然而由于一系列接连出现的技术故障和沟通故障，飞行员均不知飞机已经出现如此重大事故，强拉机头上升，却导致左翼失速的飞机失去控制。在离地31秒后，机头撞向了机场旁边的机库。

191号航班起飞时，客舱内的屏幕会显示机尾摄像机拍摄的镜头，于是飞机上的乘客很可能亲眼目睹了客机失控和自己逼近死亡的全过程。

飞机上大量的航空燃油绽放了一朵巨大的蘑菇云，导致机上271人及地面2人罹难。以机上人员罹难人数计，该次事件至今仍为美国本土史上伤亡最多的空难。以总伤亡人数计，则是“9·11”恐怖袭击事件前美国本土伤亡最惨重的空难。

这是DC-10客机自面世以来发生的第四次致命事故，一共有622人死于这四次DC-10的空难中。这引起多个媒体严厉批评。后来经过几年调查，结论是美航的维修部门在引擎维修时，为了省下200多小时的维修工时及金钱，把引擎和挂架一起拆下并一起安装，以致在挂架和机翼接合区造成裂缝。

美国联邦航空局要求修改DC-10客机的设计，一是保证在液压系统受损时，已经伸出的前缘缝翼不会缩回；二是要求飞机的黑匣子和引擎仪表必须要由多个引擎供电，以避免单一引擎失效时它们断电失效；三是要求副驾驶的操纵杆上也必须安装警告失速的抖杆器。在事件之后，“机尾摄像镜头”的服务也被取消。

然而，即使机械故障导致的事故已经从20世纪初的80%下降到现在的3%，而人为因素的事故率却始终居高不下。波音公司关于1983年至2002年航空事故原因的分析表明，68%的事故是机组原因。1996年至2005年，中国民航共发生航空事故32起。其中，机组原因导致的事故有18起，占事故总数的56.25%。

在所有人为事故中，最具教科书意义的，便是大韩航空801航班空难事件。

1997年

8月6日凌晨1时42分26秒，飞机撞上了关岛机场以南3英里的尼米兹山。6000万美元的资产，212吨的钢铁之躯以100英里的时速撞上了山顶。飞机在地面俯冲了两千英尺，撞断了一根输油管道和无数松树后跌进一个山谷，燃起熊熊大火。救援人员最终赶到失事现场，机上人员254人共有228人罹难。

在该事件中，大副和随机工程师已经发现了机长的操作错误，但是在森严等级的禁锢之下，不敢轻易、直接地表达自己的看法，只能七绕八弯的暗示机长，以至于眼睁睁地看着飞机坠毁。

以下是黑匣子中的对话记录——

机长：嗯，真是太困了。大副：你有没有觉得雨下的更大了？在这个地方？（其实他内心的真实想法是：机长，你决定在没有备选方案的情况下做目视降落，而外面的天气非常糟。你觉得我们飞出云层就能看见跑道，但到时候我们看不见跑道怎么办？外边倾盆大雨漆黑一片，下滑道信标还有故障。）

这时，负责跟踪天气的随机工程师终于忍不住了：“机长，气象雷达发挥了不小作用。”（他真正想说的是：今天晚上并不适合目视降落。看看气象雷达吧：前边天气更糟糕。）

他们屈从于和机长之间的权力距离，采取隐晦的方式向机长表达自己的意见。然而，这种方式却绝不应该出现在一个暴风骤雨的凌晨，精疲力竭的机长准备把飞机降落在一个下滑道信标有故障的机场的时候。

这些人的做法不是偶然的，其起源于韩国文化中的另一面：禁锢、等级森严以及话语权的垄断。后人在《飞机失事的族裔理论》一文中，对此有精妙阐述。

大韩航空在痛定思痛之后于2000年邀请了德尔塔航空公司的戴维·格瑞博来管理运营，从提高机组人员的航空英语水平入手，进行了一次成功的文化变革。

……

今年是商业航空发展100周年。2014年1月9日，欧洲航空安全局（EASA）发表声明，称2013年全球范围内航空事故发生率在过去十年内创新低。在这篇新闻稿背后，不为人所知的是美国华盛顿大学维吉尼亚校区内的一处名为NTSB训练中心的所在。2002年，一架在大西洋上空发生爆炸导致230人遇难的波音747残骸被移至此处，2003年，在这里开设了第一期航空事故调查课程。在这具通过几个月时间，从海底打捞起来的长达28米的复原碎片前，未来的空难调查员们将感触机翼后部被烧焦的痕迹，铭记金属片拧在一起弯曲的角度，聆听死者的呼声，踏血前行。

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