【以案说法】女子受伤走医保被告知“不当得利”

2019年8月8日，浙江嵊州市民周某的丈夫王某准备骑电动三轮车载着周某出门办事。不幸的是，周某尚未坐稳时，王某突然启动电动三轮车，导致周某摔落、后脑受伤。

周某从事故发生之日起到8月22日，一直在当地人民医院住院治疗，花掉了2.2万余元医疗费。因周某参加了该市城乡居民医疗保险，她便以刷卡的方式报销了1.3万余元，该费用由医保基金支付。

之后，周某继续到杭州某医院住院治疗，出院后又向嵊州市医疗保障局报销相关费用。这一次，周某的申请却被嵊州市医疗保障局拒绝，理由是周某受伤是由第三人行为导致，根据社会保障法规定，周某要找第三人主张赔偿。同时，嵊州市医疗保障局认为，周某存在隐瞒事实的行为，要求周某归还之前住院期间通过刷卡方式报销的费用。

周某对此提出异议，她认为自己的丈夫并不是第三人，而且事故发生纯属意外，根据保险法规定的人身伤害、财产损害来看，本次事故不属于第三人侵权行为。

双方协商无果，嵊州市医疗保障局将周某告到法院，要求其归还已被报销的1.3万余元“不当得利”。

最终，法院作出判决，认为本案不属于社会保险法第三十条规定的“应当由第三人负担”的情形，因此对嵊州市医疗保障局的诉请，不予支持。

说法

嵊州市法院民三庭法官张颖表示，根据社会保险法第三十条和社会保险基金先行支付暂行办法第二条规定，由于第三人的侵权行为造成的伤害，才属于“应当由第三人负担”的情形。

“本案周某和王某是夫妻，在人身关系和财产关系上均具有特殊性，不宜因轻微过失或一般过失即认定夫妻侵权赔偿，而应限于有故意或重大过失的情形。”张颖说：“同时，夫妻的财产是共同的，即使由周某丈夫赔偿损失，实质上周某的损失也得不到弥补，这也不符合社会保险法最终的保障公民权益的目的。”

同时，张颖提醒，对于第三人侵权的情形，医疗费用不能通过医保报销，应当向侵权的第三人主张赔偿。如果明知是因第三方侵权导致不能从医保报销的情况下，虚构意外受伤、隐瞒第三方赔偿的事实获得医保报销，数额较大的，将构成诈骗罪。

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