“惠民保”怎么用 具体案例解析

“潍坊惠民保”8月26日正式发布后,受到不少市民的关注,不少市民已经投保。“潍坊惠民保”到底怎么用?有没有相关的理赔案例示例?9月2日,记者分别咨询了人保财险潍坊市分公司的工作人员和市医保局的工作人员,详解“潍坊惠民保”的使用指南。

潍坊日报社全媒体记者王路欣

业内人士列举案例解析理赔过程

家住的高新区东金1号小区的于先生非常关注“潍坊惠民保”,想进一步了解到底能报销多少,询问能否通过案例让他更详细地了解具体理赔过程。9月2日,记者联系到人保财险潍坊市分公司总经理助理嵇晓东,他列举了一个理赔案例。

张女士今年45岁,为潍坊市城乡居民医疗保险参保人。在2021年8月26日至2021年10月31日通过“潍坊惠民保”公众号平台成功投保了“潍坊惠民保”补充医疗保险,一年支付保费149元。

投保后在保单生效期内2021年11月1日至2022年10月31日,张女士被确诊为肝癌,在潍坊市内定点医院及定点药店共产生医疗费用78.5万元。基本医保和大病保险报销24.4万元,个人需承担54.1万元。个人需负担的54.1万元包括:医保范围内自付费用20万元、医保范围外自付费用7.7万元(其中特定合理药品费用6.7万元,特殊高额耗材费用为0,其他费用1万元)、癌症处方院外配药26.4万元。

住院后,张女士第一时间向保险公司报案,并在出院后实现“潍坊惠民保”一站式结算。

首先是医保目录内住院自付费用。此项责任实行分段报销,超过1.8万元免赔额部分,按下述比例报销:10万元(含)以下:65%；10万元～50万元(含):80%；50万元以上:95%。可报销金额=(总花费20万元-免赔额1.8万元-10万元)×65%+(20万元-10万元)×80%=13.33万元。

其次是医保外住院特定药品费用。可报销金额=(总花费6.7万元-免赔额2万元)×60%=2.82万元

再次是特定高额药品费用。可报销金额=(总花费26.4万元-免赔额1万元)×80%=20.32万元

综上,如果没有投保“潍坊惠民保”,张女士需个人完全承担54.1万元。但投保“潍坊惠民保”后,张女士可报销(13.33万元+2.82万元+20.32万元)=36.47万元,而自己只需要负担17.63万元。

购买“惠民保”可获得更全面的保障

市医保局的工作人员表示,有些市民还存在疑问,有了医保,到底还需不需要“潍坊惠民保”?

该工作人员表示,医保作为一项社会保险制度,是国家为保障人民生活提供的一项福利,基本原则是“保基本,广覆盖”,目的是保障其基本医疗需求。但医保并非万能的,在进行具体报销时,会受到起付线、封顶线和自费项目的限制,不是任何疾病、多少钱都能报销的。以药品报销为例,根据《2020国家医疗保险药品目录》100%报销的甲类药和按比例报销的乙类药共有2800种,占药品总数的1.4%,需要患者自费的丙类药有19万种。这导致在面对一些治疗费用昂贵的重大疾病、罕见病时,医保能够发挥的作用有限。

“潍坊惠民保”是在政府引导下,为潍坊市基本医保参保人专属订制的普惠性商业补充医疗保险,与职工、居民基本医疗保险相衔接,作为医保的补充,能进一步减轻潍坊人民的重大疾病医疗负担,缓解经济压力,让大家享受到更全面的医疗保障。最重要的是,“潍坊惠民保”对年龄、职业、既往病等指标不作限制,只要符合特定的要求(通常为当地基本医疗保险在保人员)就可进行投保。

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