张掖市中医医院六项举措提升病历质控水平

本报讯市中医医院统筹疫情防控与医疗服务大局，聚焦能力建设与管理创新，夯实基础，注重细节，将病历质控和病案管理融入医疗质量管控全过程，采取六项举措着力提升病历质控水平，提高医院整体医疗质量。

完善制度机制。加强组织领导，完善制度建设，健全标准体系，制定《病历质控工作方案》《病历质控评分标准》等方案，从制度层面上明确病历质控运行管理路线图，细化内控措施，明确奖惩机制，强化内部监管。实施四级质控。建立责任医师、临床科室、终末质控、抽查评定四级质控体系，每月逐级进行质控考评，建立问题清单，规定整改时限，加大整改督导，有效落实整改措施。强化细节管控。对照《中医病历书写基本规范》《中医住院病案首页数据填写质量规范》等，全面规范疾病诊断、入院记录、症状描述、医患沟通等书写要求，加强日常督导，狠抓细节管控，每月对临床科室书面反馈质控问题，采取月通报、季分析、半年小结、年终评估的方式，督促跟进整改，努力提升病历书写质量。加大质控力度。全年实施4次病历质控评估，覆盖全部临床科室；按照大内科大外科类别，每半年实施1次专项评估。评估质控由病历书写向病种路径转变，质控手段由人工评审向智能审核转变，质控重点由过程记录向诊疗效果转变。提升质控能力。采取专题培训、案例讲解、病历解剖、专家讲座等方式，着力增强全体医护人员病历质控意识，进一步加强医院病历质量管理，全面提升病历书写水平，保障医疗安全，促进医疗质量持续提升。严把质控标准。抽选专家认真学习掌握国家规范和医院评分标准，做到病历评审严谨、客观、公平、公正，把握关键，注重细节，通过评审总结好的经验和优秀典型，也要查找出问题症结，提出整改要求和工作建议，以评促改，以评促优。

(卓庆东赵锦华)

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