骨不连的界定与分类治疗

□ 凉山彝族自治州第一人民医院 杨忠

骨不连是因感染、局部血供不足、骨折断端分离或骨折稳定不足等因素造成的骨折不愈合现象。开放性骨折、免疫功能低下人群或老年人是骨不连高发人群。骨不连一经确诊，应积极找出原因，并开展有效的对症治疗方式。

骨不连的界定目前，临床尚未制定最佳骨不连定义。由于骨不连定义存有不确定性，故骨不连的诊断和治疗存有一定随意性和任意性，潜伏医疗行为道德风险。骨不连，即：骨折不愈合，其发生机制与愈合机制为同一问题两方面，也就是说对骨折愈合机制的疑惑就是对骨不连的疑惑。因此，若不对骨折机制进行探讨，就很难准确定义骨不连。

有学者提出了“骨折愈合一元论学说”，骨折愈合一元论学说涉及骨折愈合过程一元论、病理生理一元论。根据骨折愈合一元论学说，得出：初始骨痂反应无法重复、识别障碍、不应期再损伤等是造成骨不连主要局部因素；并且骨折间隙损伤与修复反复的过程就是骨折愈合的过程，若修复强度远低于损伤强度时，就较容易出现骨不连。由此可见，骨不连并不是骨折愈合的绝对静止，而是骨折愈合的相对静止。一样的道理，倘若患者接受植骨治疗期间，对重建骨折间隙的稳定性关系予以忽视，就很可能会造成手术失败。

骨不连的分类治疗骨不连的分离与治疗存在密切相关性，既往骨不连分为2种，1种是萎缩性骨不连（缺血性骨不连），另1种是肥大性骨不连。传统观念认为，骨不连的发生与血运相关。但现已有试验证实，血液不畅并非是缺血性骨不连的重要原因，而是力学因素。而且，就目前形势看，与血运角度制定的治疗措施相比，由力学角度制定治疗措施可操作性更强。

从力学角度对骨不连进行分析，亦可将骨不连分为两种，一种是接触性骨不连，另一种是分离缺损性骨不连。由于骨不连和骨折愈合是一个问题两个方面，故骨不连的治疗和骨折愈合的治疗二者有相似之处，二者治疗原则相同，即：确保骨折断端间接触持续稳定。接触性骨不连重要病因就是不稳定的固定，故患者可以不接受植骨治疗，但是需接受功能支具保护等较稳定治疗措施；可以是患者接受扩髓治疗后，选择直径更大的髓内钉；亦或是原本髓内钉保留，但添加外固定架或钢板等轻微极端的措施。而分离缺损性骨不连系指骨折断端明显分离或接触不足，一般患者伴有明显的骨缺损症状，能通过延长骨骼截骨转运、植骨、断端加压等方式，重塑最佳力学结构。通常情况下，为促进分离缺损性骨不连愈合，常会开展植骨治疗。

骨折愈合这一过程，就是由不稳定至稳定的过程，故稳定具时效性。植骨目的是利用机体生物学过程达愈合强度，从而获得好的生物学稳定性。由该角度分析，病情不同植骨方式不同。通常情况下，皮质外植骨远不如横跨骨折线的髓内植骨，这是因为采取髓内植骨治疗时，髓内植骨是处在一定骨折间隙的力学环境中，这个骨折间隙又是一个封闭空间，故其愈合效果更佳突出。直接行结构植骨是临床常用的另一个植骨方式，植骨块的力学强度较强，并且跨过骨折线，对骨折间隙受力情况能够直接参与，故愈合效率较高。

骨不连的治疗方式，还有超声波、电刺激、高压氧、冲击波治疗等，这些无创、微创治疗的特点相同，就是对骨折间隙的力学状态不能马上改变，短时间治疗内不能提供新的稳定性，因此，开展针对性康复指导以及特定的辅助固定方式对患者病情的改善具时效性。并且，根据临床治疗趋势，骨不连冲击波动治疗前景突出。

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