百姓健康的“守门人” 榆阳区家庭医生签约服务工作纪实

榆阳区航宇路社区卫生服务中心个性化家庭医生签约仪式启动活动现场 全科医生万秀玲（左）上门与社区居民签定家庭医生服务协议 全科医生李小莉（左）为签约对象测量血压 全科医生杨素芳（左）团队为签约服务对象上门送药 榆阳区航宇路社区卫生服务中心大楼外景

“感谢党的惠民好政策，感谢家庭医生定期到我家里来给老伴测量血糖，现在老伴的血糖降下来了。”12月3日下午，家住榆阳区航宇路小区的张康康（化名），面对上门看望老伴的家庭医生感激道。

张康康的老伴曹保珍（化名）今年78岁，患糖尿病十多年，平时看病去大医院比较多。“现在我们老两口年纪都大了，到大医院看病光排队就要花费不少时间，实在不方便。”张康康说。

2017年12月，张康康带着老伴到航宇路社区卫生服务中心复查，中心全科医生王艳莉对曹保珍做了全面检查，还与她签订了家庭医生服务协议。一年来，王艳莉团队定期上门为她进行病情复查和送药。如今，曹保珍病情稳定，对未来的生活信心更足了。

“签约家庭医生既方便实惠，又热情周到，我和老伴到了社区卫生服务中心，就像回到自家一样，心里特别温暖。平时老伴有什么问题，可随时向王大夫咨询，随叫随到，非常方便。都说家庭医生是我们健康的‘守门人’，这话一点不假！”张康康说。

曹保珍的就医经历仅是榆阳区开展家庭医生签约服务的一个缩影。2017年，榆阳区成为榆林市个性化家庭医生签约服务试点。这既体现了榆林市委、市政府对民生工程、对于人民群众健康事业的高度关注，另一方面，也说明家庭医生签约服务在医疗服务改革发展中的重要地位。

1、签约家庭医生 牵手健康人生

“今年初，我感冒咳嗽，感觉头有点晕，到航宇路社区卫生服务中心一检查，发现血压有点偏高。”家住榆阳区畅达路北二排的社区居民艾艳梅（化名）说，“多亏了万秀玲大夫对我的指导和服务，现在我的血压一切正常。”

万秀玲是榆阳区航宇路社区卫生服务中心的全科医生，也是艾艳梅的家庭医生。

“以前患者很少进社区卫生服务中心，现在有点小病都来这儿。患者如果行动不便，还可以让家庭医生到家里来看病，随叫随到，啥时候都行。”万秀玲说。

“家庭签约医生是为群众提供签约服务的第一责任人。目前，航宇路社区卫生服务中心的家庭医生最适合担当群众的健康‘守门人’。群众和家庭医生签约后，可以随时向签约家庭医生咨询健康问题、寻求帮助或直接找医生看病。”航宇路社区卫生服务中心副主任冯璐说。

榆阳区社区卫生管理办公室主任尹庆龙说：“家庭医生不是单打独斗，而是一个团队。家庭医生以团队的形式开展签约服务，主要采取‘3+X’的模式：\‘3’指全科医生、全科护士和公卫人员，\‘X’指中医师、健康管理师、心理咨询师、社工、护工等。另外还有榆阳区人民医院的医师为家医团队提供技术支持和业务指导。”

“为规范家庭医生签约服务行为，我们本着‘平等、尊重、自愿’的原则，与居民或家庭签订《家庭医生签约服务协议书》。”尹庆龙说，“一份协议就是一份合同，一份合同就是一份契约，协议的核心就是规范好我们供需双方的责任、权利和义务。同样协议还确定了签约服务的内容、方式和期限。原则上每次签约服务的周期为一年，期满后双方可以续签，也可以解除协议，这样就形成了一个长效的服务机制。”

“家庭医生团队按照责任分工，以户为单位，采用自愿签约、门诊签约、入户签约的方式，做到重点人群率先签约、重点服务，对普通居民进行个体化签约服务。”榆阳区崇文路社区卫生服务中心副主任刘俊说，“家庭医生签约后，将享受基本医疗服务、公共卫生服务、健康管理服务、健康教育与咨询服务、优先预约服务、优先转诊服务、出诊服务、药品配送与用药指导服务、长期处方服务、中医药‘治未病’服务和其他服务等11项服务。”

崇文路社区卫生服务中心全科医生韩振国说，家庭医生签约服务包分基础包、初级包、中级包、高级包4类。在服务流程上，首先，家庭医生团队在门诊、社区或家庭内，与居民家庭签订服务协议，然后对签约居民免费进行肝功五项、肾功四项、腹部B超等辅助检查，并针对检查结果，建立完善健康档案，对签约居民进行健康评估指导服务，包括个性化诊疗方案和生活方式、用药指导以及危险因素控制等。最后进行预约门诊、中医治疗和转诊服务等按需服务和儿童保健、妇女保健、老年人保健、特殊人群服务以及慢性病管理等分类服务。

据介绍，自推行家庭医生签约服务以来，榆阳区7个社区卫生服务中心已建立起以全科医生、全科护士、公卫人员为核心的家庭医生签约服务团队28个，参与医护人员近百人。截至今年11月底，已有1.08万人签定了服务协议，其中残疾人签约2569人，签约居民向家庭医生咨询达5619次。

“签约家庭医生，牵手健康人生。”万秀玲说，这是他们团队的工作方向，也是他们努力的目标。

2、不治已病治未病 健康观念悄然变

“我身体比较胖，平时一直有头晕的毛病。幸亏那次感冒去社区卫生服务中心签约了家庭医生，做了全面健康体检，及时查出了我的高血压，并得到及时治疗，否则就麻烦大了。”艾艳梅说。

“我的公公原来心脏有问题，之前曾做过开胸手术，身体一直不好。”艾艳梅说，“我从自己身上吸取教训，也给公公签约了家庭医生。医生指导他如何用药，如何进行保健和养生，现在公公通过吃药和自我保健，病情基本稳定，精神状态也挺好。”

“现在不仅是我和老人，就连我的弟媳和孩子，一大家子十四五口人，其中有10人签约了家庭医生，我们就是看好这个政策的好处。”艾艳梅说。

62岁的王兰花（化名），是榆阳区孟家湾乡人，平时以为自己身体健康，从来没有做过体检。今年突然腹部和大腿肿胀，脸色发黑，来中心一检查，结果为肝硬化（失代偿期）。韩振国说：“如果王兰花平时有体检的习惯，早点做检查，就可以提前发现疾病，进行早干预、早治疗。”

“很多居民健康意识淡薄，平时既没有体检的习惯，又嫌体检麻烦。但从体检的结果来看，居民肝功阳性率达20%。通过家庭医生签约服务健康检查，达到了早发现、早诊断、早治疗的目的。”榆阳区新明楼社区卫生服务中心全科医生李小莉说。

“我患有高血压和脉管炎，和新明楼社区卫生服务中心全科医生签了服务协议，免费做完检查，买药总计145.96元，通过门诊慢病直通车补助95元，我只花了50.96元。”榆阳区鱼河镇62岁的郭大海（化名）说，“如果等得了重病再去医院，花钱多不说，能不能治好都是问题，以后再忙也要按时体检！”

榆阳区新明楼社区卫生服务中心主任曹宏尚说：“我们在履约服务中注重签约对象健康观念的提升，通过个性化的健康评估，为签约居民制定针对性较强的健康干预和促进计划，居民就医看病的理念也在改变，家庭医疗费用负担逐步在降低，健康知识的知晓率和行为的形成率也在提高。”

“下一步我们将以解决居民对健康服务的需求和医疗卫生服务供给不充分不平衡的矛盾为工作方向，积极发挥中医药在预防疾病中的重要作用，即中医‘不治已病治未病’的理念，持续推进基层中医药服务能力提升工程‘十三五’行动计划，努力实现家庭医生签约服务健康持续发展。”曹宏尚说。

全民签约家庭医生，检查的是身体，预防的是疾病，温暖的是人心。通过全方位健康管理服务，实现“重病救治一批、慢病管理一批、亚健康教育一批”，居民“早预防、早发现、早治疗”的健康观念正在形成。

3、加快推进家医签约服务 提高服务水平和覆盖面

家庭医生签约服务，是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是新时代更好地维护人民群众健康的重要途径。

榆阳区卫计局局长白志强说，早在2012年，榆阳区就在驼峰路、上郡路、新明楼社区卫生服务中心开展家庭医生签约服务试点工作。今年1月，榆阳区在航宇路社区卫生服务中心开展了个性化家庭医生签约服务试点，目前这项工作已在全区7个社区卫生服务中心全面进行推广。

尹庆龙说，家庭医生签约服务工作，得到了市委、市政府和榆阳区委、区政府的大力支持。2017年，市政府办印发《关于开展个性化家庭医生签约服务试点工作的意见》，对榆阳区开展试点工作的目标任务、试点范围、基本原则、签约组织和服务方式、签约服务包和保障措施均作出明确规定。市上有关领导、市区卫计局局长多次出席和参加榆阳区举行的家庭医生签约服务经验交流会、工作推进会、业务培训会等，并作重要讲话和现场指导，在政策、资金等方面给予大力支持，这充分体现了市区两级政府对家庭医生签约服务工作的高度重视。同时，中国社区卫生协会、北京社区卫生协会等社区卫生领域的各界人士也对榆阳区开展个性化家庭医生签约服务工作给予公益帮扶和大力支持。

“过去签约服务内容只包含公共卫生服务项目，现在不同了，必须是全套检查服务完成后，才算正式签约。”尹庆龙说，“高质量、高水平的家庭医生签约服务不是考出来的，而是家庭医生实实在在干出来的，是群众用实际‘选票’选出来的。”

可以说，榆阳区家庭医生签约服务工作能够如火如荼地开展，是与一系列惠民政策措施，包括领导重视、资金支持、绩效考核、技术支撑、人才培养和宣传推广等分不开的。

——明确家庭医生签约服务费的资金来源，建立了长效的签约服务费保障机制。

2018年6月28日，市卫计局和市人社局联合印发《关于完善家庭医生签约服务医保支持政策的实施意见》，其中规定：城乡居民医保基金门诊统筹支持20%，新农合医保基金门诊统筹支持20%，签约居民个人付费60%。家庭医生及其团队向签约居民提供的约定服务，除按规定收取服务费外，不得另行收取其他费用。

——制定家庭医生的绩效考核管理办法，充分调动家庭医生团队签约服务的积极性。

2018年4月10日，榆阳区社区卫生管理办公室印发《关于推进家庭医生签约服务实施意见的通知》，决定从公共卫生补助中拿出资金，对社区卫生服务中心全科医生绩效考核作出制度安排，其中开展个性化健康状况年度评估1人次补助35元；对优秀服务团队给予适当奖励；签约对象电话或微信等健康服务每次补助3元；上级医院下转病人每次服务20元；为签约居民提供年度免费体检服务每人补助60元。

榆阳区社管办根据家医团队签约服务数量、服务内容、签约项目、健康评估、上门服务、电话咨询，以及履约率、服务效果和居民满意度等指标进行考核管理，每半年考核一次，全年两次，实行考核结果与绩效工资挂钩。

——和上级医院建立双向转诊制度，为患者提供连续、方便、快捷、优质的医疗服务。

部分社区卫生服务中心和榆阳区人民医院建立了双向转诊合作关系。每周二、四、六上午，榆阳区人民医院派儿科、内科、妇产科等科室的专家在中心坐诊，对诊疗工作进行指导，同时开展义务查房、病案讨论和健康教育等工作。如果遇到超出中心诊疗能力的患者，及时通过转诊绿色通道转到区人民医院、市儿童医院诊治，保证居民及时享受到二级综合医院的医疗服务。

榆阳区人民医院院长高文军说：“双向转诊制度的建立，让医院的患者多了起来，促进了医院和中心的共同发展，真正实现了‘首诊在基层、大病去医院、康复回社区’的分级诊疗目标。”

——加强医生的业务培训，打造“精专科”的全科医生。

2017年底，榆阳区选派7名社区卫生服务中心的主任，到上海、杭州和成都等全国优秀社区卫生服务中心进行为期3个月的“手拉手结对子”活动，全程参与全国优秀社区卫生服务中心的管理和业务学习。

2018年11月16日，榆阳区人民医院、榆林市儿童医院对全区7个社区卫生服务中心、29个社区卫生服务站的80余名医护人员开展了为期一天半的“提升家庭医生服务能力培训系列活动”，由临床一线专家精心授课，同时开展了参观临床科室、教学查房、病案讨论等活动。

2018年11月19日，航宇路社区卫生服务中心在家庭医生签约团队成员及各科室相关人员之间，举行“手拉手结对子”活动，开展“家庭好医APP签约平台应用”培训，进行远程教学和家庭好医（管理端、医生端、居民微信端）应用和功能操作流程的演示。

——推进和宣传家庭医生签约服务，提升居民对家庭医生签约服务的知晓度。

2018年5月19日第8个“世界家庭医生日”期间，榆阳区举办家庭医生签约服务主题宣传活动，挖掘优秀家庭医生、家庭医生团队的典型经验，传播以签约服务促进健康管理的理念，营造全社会参与支持家庭医生签约服务的良好氛围。

2018年9月21日，榆阳区在崇文路社区卫生服务中心召开家庭医生签约服务现场推进会，对榆阳区及崇文路社区卫生服务中心的家庭医生签约服务工作进行规范和推动。

各中心还利用健康教育宣传专栏、健康讲座、LED电子显示屏、张贴宣传标语、横幅，对就诊居民进行宣传等。

——启动建设手机客户端网上签约平台，利用信息化手段助推家庭医生签约服务。

以崇文路、航宇路社区卫生服务中心为试点，探索有条件的中心通过手机APP应用程序等媒介，开通上下转诊绿色通道，实现“居民—家庭医生—上级专家”互联互通。为签约居民在线提供健康咨询、预约转诊、慢性病随访、健康管理、延伸处方等服务，借助微信、QQ群等建立签约居民“病友俱乐部”“健康粉丝群”等互动交流平台，并建立手机客户端网上签约平台，居民可通过网上签约平台向家庭医生提出签约申请并签定服务协议，为推进家庭医生签约服务信息智能化奠定了扎实的基础，极大地满足了社区居民的就医需求。

白志强说，根据深化医药卫生体制改革的总体部署和国家及省市对家庭医生签约服务工作的相关要求，榆阳区将围绕推进健康榆阳建设、以人的健康为中心，加快推进家庭医生的签约服务，不断提高家庭医生签约服务的水平和质量，到2019年，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖，从而增强全体榆阳人民的获得感。

文图/刘涛 马媛

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