城镇职工特殊疾病就医管理办法出台

本报讯(记者张萍)6月24日,记者从市人社局获悉,日前,白银市出台《白银市城镇职工特殊疾病门诊就医管理暂行办法》,新增恶性肿瘤(含白血病)、慢性肾功能衰竭透析(腹膜透析、血液透析)、慢性肾功能衰竭非透析阶段等特殊疾病病种范围增加至21种。据悉,本办法从今年6月1日起施行。

据了解,《办法》规定新增特殊疾病病种范围增加至21种。具体为:1.恶性肿瘤(含白血病)；2.慢性肾功能衰竭透析(腹膜透析、血液透析)；3.慢性肾功能衰竭非透析阶段；4.器官移植抗排异治疗；5.急性心肌梗塞介入治疗术后；6.心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗；7.糖尿病伴并发症；8.原发性高血压(有合并症者)；9.慢性活动性肝炎(含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗)；10.肝硬化(失代偿期)；11.类风湿性关节炎；12.支气管哮喘；13.脑梗塞和脑出血恢复期；14.慢性再生障碍性贫血；15.血友病；16.强直性脊柱炎；17.精神分裂症；18.癫痫；19.系统性红斑狼疮；20.慢性肺源性心脏病；21.慢性阻塞性肺疾病。

参保职工初次申请特殊疾病治疗,应向参保所在地社会保险经办机构指定的定点医疗机构申请认定,并提供《白银市城镇职工特殊疾病就医申请审批表》(以下简称《申请审批表》,一式两份)及近期免冠一寸照片三张；本人身份证、社保卡(医疗保险证)原件及复印件；与申报特殊疾病相符的二级以上公立医疗机构全套完整的住院病历(包括病历首页、入院记录、检验检查结果、出院小结、临时和长期医嘱单、并发症诊断记录)复印件(加盖印章)及诊断证明。社会保险经办机构需要提供的资料。

门诊特殊疾病医疗保险支付费用实行限额管理,结算时乙类检查项目和乙类药品费用由患者自付10%,剩余部分按78%的比例报销。市域内血液透析费用按照《关于规范慢性肾衰血液透析治疗费用结算办法的通知》(白人社发〔2012〕181号)规定的定额结算标准执行(门诊血液透析费用与住院医疗费不再合并计算年度最高限额)。

值得提出的是,参保职工未通过特殊疾病认定所产生的门诊医疗费用；待遇期内未经社会保险经办机构备案确认所产生门诊医疗费用；未在所选定的定点医药机构产生的门诊医疗费用；未经所选定的定点医疗机构同意产生的外检医疗费用；超出治疗方案范围,以及审核量或处方剂量的门诊医疗费用；待遇期满后,超过6个月未办理结算的门诊医疗费用；应由公共卫生负担的门诊医疗费用；其他违反基本医疗保险政策的门诊医疗费用等以上情形之一,基本医疗保险统筹基金将不予支付。

根据《办法》规定,未按规定按时缴纳基本医疗保险费的；待遇期满未按规定要求进行年度审核的；基本医疗保险关系转到统筹区域外的；因弄虚作假取得门诊特殊疾病资格的；治疗后所患疾病康复的以及参保患者死亡的,具有上述情况者将不享受特殊疾病门诊待遇。

异地居住的特殊疾病待遇患者,特殊疾病门诊就医所发生的医疗费用由本人先行垫付。每半年或待遇期满后,由患者持相关材料到参保所在地的社保经办机构审核报销。

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