《白银市城乡居民基本医疗保险市级统筹暂行办法》政策解读

一、文件出台背景

为进一步完善白银市城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，整改纠正中央脱贫攻坚专项巡视指出的“医疗保障脱离现阶段发展实际、负担过重”问题，解决白银市城乡居民基本医疗保险基金当年收不抵支问题。

二、政策依据

《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第三十五号）

《甘肃省医疗保障扶贫问题整改工作实施方案》（甘医保发〔2019〕19号）

《甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见》（甘医保发〔2019〕46号）

三、文件执行范围和有关期限

该办法面向全市城乡居民参保人员，自2019年8月22日起执行，有效期一年。

四、核心内容解读

全市城乡居民医保实行市级统筹、分级管理，实现城乡居民医保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”管理。

1、统一城乡居民基本医疗保险覆盖范围

（1）具有本市户籍且城镇职工基本医疗保险制度未覆盖的城乡居民；

（2）在本市幼儿园、中小学就读且未在原籍参加城乡居民医保的幼儿、中小学生；

（3）在本市行政区域内的各类全日制普通高等学校、中等专业技术学校在校学生；

（4）在本市居住取得居住证的城乡居民可参加本市城乡居民基本医保；

（5）国家和甘肃省规定的其他人员。

2、统一城乡居民基本医疗保险筹资政策

全市城乡居民医保基金实行个人缴费与政府补助相结合为主、鼓励其他资助为辅的多渠道筹资方式。城乡居民医保的筹资标准，根据国家、省上的规定和全市经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况综合确定，并按年度实行动态调整，在提高政府补助的同时，适当提高个人缴费比重。

3、统一城乡居民基本医疗保险保障待遇

（1）门诊医疗待遇

普通门诊。每人每年最高支付限额100元，不设门诊日诊疗报销封顶限额。参保居民在签约家庭医生或基层医疗机构发生的政策范围内的医疗费用，乡级定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）按65%比例报销，村级定点医疗机构（村卫生室、社区卫生服务站）按70%比例报销。

慢性特殊疾病门诊。将省、市确定的45种门诊慢性特殊疾病纳入城乡居民基本医疗保险支付范围，在相应病种年度报销限额内，患者发生的政策范围内医疗费用按70%进行报销（其中：乙类项目由个人负担10%），其中：建档立卡贫困人口门诊慢性特殊疾病认定与普通参保人员执行统一的标准。

（2）住院医疗待遇。参保人员在一级（乡）、二级（县）、三级（市）和转市域外定点医疗机构住院医疗费起付标准分别为200元、700元、1200元、3000元；报销比例分别为80%、75%、70%、60%；每人年度累计最高报销限额为50000元。其中，乙类项目由个人负担10%后，在政策范围内按基本医疗保险规定的比例给予报销。

参保人员异地长期居住、外出务工、创业、求学的，在参保地县（区）城乡居民医保经办机构登记备案后，可在居住地相应级别定点医疗机构就诊，凭居住证、外出务工、创业、求学证明享受正常普通疾病报销政策。异地备案人员因病情需要转出居住地以外就医的，需办理转诊转院手续。

急危重症患者按照就近原则在定点医疗机构住院治疗。在市域外就诊的，入院途径属急诊住院，按转市域外转诊的规定予以报销；入院途径不属急诊住院的，按未办理转诊手续的规定给予报销。

在市域外和备案地（居住地）以外就医未按规定办理转诊手续的，报销标准降低20%。

4、统一城乡居民基本医疗保险医保目录

全市城乡居民基本医疗保险医保目录统一按照《甘肃省基本医疗保险药品目录》、《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省医疗服务设施目录》“三个目录”执行。

5、统一城乡居民基本医疗保险定点管理

与本市医保行政部门签订服务协议，为城乡居民参保患者提供医疗服务的公立医院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室以及具有一定资质的民营医院为白银市定点医疗机构，实行统一管理。

6、统一城乡居民基本医疗保险基金管理

城乡居民医保基金以市级为单位，实行分级筹集、统一使用和管理。严格执行社会保险基金财务制度，将医保基金纳入财政专户，独立核算，专款专用，实行“收支两条线”管理。

五、贫困弱势群体倾斜政策

城乡低保对象、特困人员、孤儿、建档立卡贫困人口等贫困弱势群体的个人缴费部分，由同级医保部门按照有关规定予以资助。

建档立卡贫困人口与普通人群同步执行住院医疗费起付线、报销比例和每人年度累计报销限额；继续享受“政策范围内住院费用报销比例提高5个百分点”的规定。

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