收据遗失声明

本人因保管不善，遗失东营大连万达广场投资有限公司于2015年12月29日开具的两份(收据编号：0018318，收据内容：实测房款，收据金额：4 1 0 7 3 8 . 0 0元；收据编号：0013046，收据内容：维修基金，收据金额：2245.74元）。

本人现声明，上述遗失的收据声明作废，本人放弃上述遗失收据的一切权利。因遗失上述收据所产生的一切法律责任和经济损失，由本人自行承担，与东营大连万达广场投资有限公司无关。

特此声明

声明人：尚琨

证件号码：

30522197909050044

2019年4月29日

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