甘肃省明年起全面实施城乡居民医保制度 六统一让城市农村一个样

11月15日，从省医改办传来一个利好消息：《甘肃省整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见》正式印发，规定2016年底前甘肃省将整合城镇居民医保和新农合制度，建立城乡居民医保制度，逐步实现全省各统筹地区城乡居民医保统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的“六统一”管理。据悉，全省各市州将结合实际，于2016年11月30日前出台城乡居民医保制度整合工作实施方案并报省医改办审核，于2017年1月1日起全面实施。

解读“六统一”管理

据悉，建立全省统一、城乡一体的城乡居民基本医疗保险制度，是医改的一项重要任务，是实现城乡居民公平享有医疗保障的重要举措，是实现医疗、医保、医药“三医联动”改革的关键环节。《甘肃省整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见》对“六统一”管理进行了详细解读。

统一覆盖范围根本上杜绝重复参保现象

城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，全省范围内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和甘肃省规定的其他人员均可参加城乡居民医保。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。城乡居民医保制度整合后，各地要确保参保率稳中有升，借助信息化等手段进一步严格参保身份核查，从根本上杜绝重复参保现象。

统一筹资政策确保医保补助及时、足额拨付到位

坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。完善筹资动态调整机制，根据国家要求、经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况，统一调整城乡居民医保政府补助和缴费标准。省、市、县级财政要将城乡居民医保政府补助纳入年度预算安排，并确保及时、足额拨付到位。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。对城乡最低生活保障对象、特困供养人员参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以资助。

统一保障待遇住院费用支付比例保持在75%左右

各统筹地区要遵循“就高不就低”和保障适度、收支平衡的原则，科学测算、合理设定城乡居民医保起付标准、报销比例和最高支付限额等保障待遇政策。统筹地区政策范围内住院费用基金报销比例原则上保持在75%左右，实际报销比例达到60%左右。规范实施门诊统筹制度，对在基层医疗卫生机构发生的符合规定的医疗费用，支付比例原则上不低于50%。积极做好整合前后的政策过渡和衔接，稳定保障水平，均衡城乡保障待遇。

统一医保目录让种类基本齐全结构总体合理

按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循“就宽不就窄”和临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，制定全省统一的城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录，做到有增有减、有控有扩、种类基本齐全、结构总体合理。具体目录由省医改领导小组牵头，省医改办会同卫生计生、人社、财政、发改等有关部门于2016年11月底前制定完成。

统一定点管理强化定点服务协议管理

由省医改领导小组牵头，省医改办会同卫生计生、人社、财政、发改等有关部门共同研究，于2016年11月底前制定全省统一城乡居民基本医疗保险定点机构管理办法，强化定点服务协议管理。

统一基金管理确保应支付费用及时足额拨付

将城镇居民医保基金和新农合基金合并，统称为城乡居民医保基金，由各级政府负责筹集。城乡居民医保基金严格执行《社会保障基金财务制度》，实行“收支两条线”管理。基金收入统一纳入社会保障基金财政专户管理，各级人社部门设立统一的支出专户，用于基金的支出核算。结合基金预算管理全面推进付费总额控制，基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全城乡居民医保基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。各地政府要在整合前完成对城镇居民医保和新农合基金的全面审计，对发现的问题进行全面整改，审计出现基金缺口由统筹地区政府负责解决。

2018年年底全部实现基金市州级统筹

按照市级统筹、分级管理的原则，围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，逐步推行城乡居民医保基金市州级统筹。暂不具备基金市州级统筹条件的地区，可先建立市州级调剂金制度，2018年年底全部实现基金市州级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。根据统筹地区内各县（市、区）的经济发展和医疗服务水平，加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。在条件具备时稳步推行省级统筹。

总结各地医保支付方式改革经验和好的做法，统筹推进按人头付费、按病种付费、按床日付费总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，规范城乡居民医保支付政策，提高基金绩效和管理效率。

系统建成后移交人社部门

甘肃省城乡居民医保管理信息系统建成之前，依托省卫生计生委现有的新农合省级平台开展城乡居民医保信息化管理工作，将原城镇居民医保信息数据并入新农合省级平台，向各级医改办、人社、卫生计生部门开放系统端口，并赋予相应的管理和使用权限。现有农村居民持有的新农合卡和城镇居民持有的社保卡继续使用。

甘肃省城乡居民医保管理信息系统建成之后，原新农合信息数据全部移交人社部门。加快推动省级城乡居民医保管理信息系统与国家级信息系统对接，建立跨省就医费用核查、结报工作机制，实现省外就医即时结报。

做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享，承担医保经办的商业保险机构要利用信息化手段，实现医疗服务行为临床路径管理、智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。医改办会同卫生计生、人社部门指导或授权承担医保经办的商业保险机构通过驻点驻院、抽查病历、医疗巡查等多种形式发挥第三方医疗监督作用，规范医疗服务行为。

覆盖范围

覆盖除职工医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民

筹资政策

坚持多渠道筹资，合理确定城乡统一的筹资标准

保障待遇

逐步统一保障范围和支付标准，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右

医保目录

制定全省统一的城乡居民医保药品目录

定点管理

统一定点机构管理办法，强化定点服务协议管理

基金管理

基金收入统一纳入社会保障基金财政专户管理

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