医保费用定额结算标准需调整有关提案建议继续完善结算办法

本报讯 自付比例居高不下，重复住院、分解住院导致结算率过高，各级医院发展不均衡导致医保患者自付比例过高，使医疗保险没有充分发挥它的作用，变成了“鸡肋”。在政协省十届三次会议召开前夕，农工党甘肃省委提交了《关于进一步加强兰州定点医院医保患者费用管理的提案》，建议调整住院医疗费用结算的定额标准。

截至２００８年，兰州市城镇职工基本医疗保险累计参保人数４５３９０３人，２００８年度结算４０７６１人次（不包括长期门诊人数），结算率为８．９８％。从２０１０年１月１日起，兰州市将执行新的城镇居民基本医疗保险政策，新医保政策不但扩大参保范围、提高筹资标准、建立普通门诊医疗统筹，同时提高最高支付限额、提高报销比例。

但是，由于医保政策目前存在的一些问题，导致参保人员在生病就医中遭遇手续复杂，报销比例偏低等难题，人们对医保有些政策表示不满。主要表现在：１．自付比例居高不下。２．重复住院、分解住院导致结算率高。３．医保政策执行的力度不够。４．各级别医院发展不均衡。５．定额标准确定和使用存在差异。

提案建议

１．调整住院医疗费用结算的定额标准。近几年随着医疗费用不断上涨和三项目录的调整，医保患者住院率及人均住院费用大幅增加，原来确定的定额标准超支严重，同时，同一级别医院中定额使用的差异很大。建议医疗保险管理机构根据近年来各医院结算的实际情况，并参照非医保患者的住院费用情况，结合各医院特殊病单独结算的运行情况及新的考核办法，对各医院的定额标准进行调整，并针对存在的问题对同等级医院按照两个标准确定定额。

２．继续完善结算办法。一是完善单病种付费的措施，在一定程度上缓解“看病难、看病贵”的问题，也会挤掉项目检查和药品使用等各个环节的价格水分，及时有效的治疗可以缩短住院天数，从而减轻个人负担，能够保持收费平稳，抑制收费过快增长限制医务人员开“大处方”、做过度的检查及治疗，也能督促医院不断提高管理水平。二是加大对特殊疾病、特殊诊疗项目、高值耗材使用的审核力度，对医院自身工作失误导致特病单结漏报、错报的不再进行补差；对高值耗材使用符合率不达标的医院在扣款的同时将扣减年度考核成绩；对一个治疗期内分解住院，院内转科按照二次入院处理和对不符合出院标准的医保病人停止治疗、催促出院的进行重罚；对个别医院各项指标都高的停止合作关系。

３．探讨研究院内转科等特殊医疗的医疗付费模式。目前现有结算方式的弊端逐渐出现，转院、院内转科、合并多个并发症的治疗、一次住院中的两次手术、恶性肿瘤的放化疗住院治疗、慢性肾衰的透析治疗以及白内障等手术的门诊治疗、住院时患多种内外科疾病的同时治疗等问题都与医院的利益相关。重复住院，入院标准过低，分解住院等问题又都与医保的利益有关。为此，建议医疗保险管理机构研究探讨以上问题的付费模式，对院内转科的结算方式进行调整，主要针对患者有多种疾病的综合治疗，使患者从第一个住院科室能够转往另一科室进行治疗，痊愈后出院的费用实行定额加差额等办法进行结算，保证医院利益不受损害。对入院标准不严，病种升级等给予拒付，以保证基金的合理支出。对肿瘤的放化疗及肾衰的透析病人进行长期门诊治疗，降低自付比例。通过探索特殊医疗的付费模式，做好医疗需求与资金供给的平衡关系，规范管理，提高效率，抓好结算中的每一个细节，建立医、保、患互动的良性机制，相互补充，相互促进，做好医疗保险的结算工作。

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