老年髋部骨折的治疗

髋部骨折分为股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折，其中股骨颈骨折以女性较多，而股骨粗隆间骨折者则以男性居多，老年人髋部骨折与其自身局部骨结构改变有着极为密切的关系，有研究表明虽然女性骨质疏松较男性早且严重，但老年人髋部骨折尚存在其他引发因素。天冷时，老人们小心翼翼地出门活动，但衣着厚实使得行动受限，再加上路面湿滑，很容易跌倒致髋部骨折。俗话说，“伤筋动骨一百天”。对年轻人来说骨折并不可怕，但对骨质相对疏松的老年人而言，可怕且棘手，不少学者将老年人的髋部骨折称为“人生最后一次骨折”，其中的含义就是指老年髋部骨折若处理不当，很容易引起各类严重并发症，甚至危及患者生命。

随着社会人口的老龄化以及交通事故伤的逐年增加，髋部骨折已成为创伤骨科常见骨折之一，但对于老年患者来说，由于骨质流失大，骨质疏松明显，因此如跌倒这样轻微的外伤都有可能引起老年人髋部骨折。继心脑血管疾病和肿瘤之后，髋部骨折现已成为第三大老年人“杀手”。有数据显示，老年髋部骨折，一年后的生存率大概是50%，这主要与老年人骨折时多伴有系统疾病，非手术治疗骨折愈合时间长、卧床时间较久、并发症及病死率高有关。国外学者Davirson报道一组平均年龄79岁老年人髋部骨折，采用非手术治疗1年后病死率达26%，非手术治疗的同时应积极采用功能性治疗方法，即在发生骨折后卧床至无明显疼痛时（10-14天）应下床活动，允许患肢10Kg的部分负重，直到骨折愈合后完全负重，此法在改善病人全身状况方面，比以往的非手术治疗更具优势，但此法仅适用于70岁以上及预期生存年龄<5年的病人，且家属护理难度增加，预后较差。

老年性股骨颈骨折的非手术治疗主要适用于体质较差、无法耐受手术的GardenⅠ、Ⅱ型患者，主要方法包括支具固定、卧床牵引、“丁”字防旋鞋固定等，治疗目的是尽早重建髋关节功能。非手术治疗虽然避免了手术风险，并可在一定程度上缓解患者疼痛，但由于股骨颈解剖及生理的特殊性，故有可能发生骨不连、股骨头坏死、下肢短缩等风险，进而影响髋关节功能的恢复。国外学者Taha 等随访61例股骨颈骨折老年患者，发现55.7％ 的患者出现骨折再移位，非手术治疗卧床时间较长，易出现肺炎、褥疮及血栓等并发症，造成患者死亡率增高。因此，目前对于老年股骨颈骨折，除伴有严重基础性疾病或无法耐受手术者外，一般均主张手术治疗。

老年性股骨粗隆间骨折的非手术治疗，根据患者治疗后有无可能下地行走可以归为2类方法：对于根本无法行走的患者穿“丁”字鞋或短期皮牵引，行止痛对症治疗。积极护理防止皮肤压疮，鼓励尽早坐起。对于有希望下地行走的患者，一般可采取股骨髁上或胫骨结节牵引，定期拍x线片，对复位和牵引重量酌情进行调整。床边X线片显示骨痂形成，改行皮牵引或穿“丁”字鞋固定4-8周。粗隆间骨折行骨牵引的适应证为：(1)有严重伴随疾病或早期并发症，经系统治疗2周无效，不能耐受手术；(2)系统治疗后病情好转，骨折时间超过3周，病人拒绝手术；(3)于3个月内有急性心肌梗死、脑梗死和脑出血者，手术治疗有诱发再次发病可能；(4)于6个月内有急性心肌梗死、脑梗死和脑出血者，手术治疗风险较大，为相对适应证。传统的牵引等保守治疗虽可避免手术的创伤，却迫使老年患者长期卧床，容易发生致命性的并发症。老年人长期卧床不利于肺的扩张和及排痰，容易发生坠积性肺炎，这也是老龄股骨粗隆问骨折致死的主要原因。另外长期卧床牵引还可伴有下肢深静脉血栓、泌尿系感染、髋内翻畸形愈合等并发症的高发生率。

瑞士外科医师 Kocher于 1896 年指出，髋部骨折是由老年性骨质疏松或老年性骨质软化所致，治疗宜以保守治疗为主。但随着现代医学事业的快速发展，手术技术的进一步成熟，手术可尽早恢复患肢功能的活动，尽早下地，避免致死性卧床并发症的发生，故而现今髋部骨折多采用手术治疗，术后尽早开始功能锻炼，提高患者生活质量，避免长期卧床带来的各种并发症是医患双方共同追求的目标。

（兰州大学第二医院创伤科主任汪玉良教授供稿）

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