填健康问卷赠全年晚报

为迎接１０月２８日第十个男性健康日暨第三届男性健康节的到来由中国名医协会、甘肃省人口计生委、省计生协会、省计生科研所、省性健康教育基地主办，省生殖保健院承办，本报协办的“北京·香港·兰州三地性学泰斗生殖健康论坛暨历代生殖健康文化展”，将于１０月２３日至１１月１日在省生殖保健院隆重开幕。此次文化展的内容有秦汉唐明清至现代生殖健康文化实物、图片展览和时尚表演等。另外，为了配合此次展出，让更多的人来关注男性健康，全面推动甘肃省男性生殖健康事业的发展，在《兰州晚报》健康栏目的倡导下，全国“男性生殖健康指数”（西部）大型问卷调查也同时启动。

凡填写答卷的读者，在１０月２３日的开幕式上通过公开抽奖，抽出的３００份答卷的填写者将免费赠阅２０１０年全年《兰州晚报》一份（截止１０月２０日）。

同时，我们将赠送您一张由甘肃省性健康教育基地提供的25元《历代生殖健康文化（实物）展》门票。

全国“男性健康指数”调查（西部）问卷

Ａ部分  您的生活状况

Ａ１、您对现在的生活状况满意吗？

不满意□ 不太满意□一般□

比较满意□   很满意□

Ａ２、您日常的压力大吗？

非常大□ 比较大□  一般□

压力很小□   没有压力□

Ｂ部分  您对健康的态度

Ｂ１、您知道每年的１０月２８日是“世界男性健康日”吗？

知道□   不知道□

Ｂ２、您会不会主动去了解一些有关男性健康方面的问题？

从来都不会□一般都不会□

不一定□有时会□   经常会□

Ｂ３、您认为男性身心容易受到损害吗？

很容易□ 比较容易□   不确定□

不太容易□   很难□

Ｂ４、您一般隔多久做一次身体检查？

从来不做□   认为有必要时才做□

每年定期做一次□ 每年做几次□

Ｂ５、您认为男科疾病与性病的关系怎样？

男科疾病就是性病□  

男科疾病包括性病□

性病包括男科疾病□

两者没关系□   不太清楚□

Ｂ６、您怎样看待男性受到ＥＤ（勃起功能障碍）的困扰？

体质问题□  缺少锻炼□  心理问题□

结婚后就没事了□  

多吃点补品就可以了□  可以去看医生□

这辈子完了□  正常现象不用担心□

Ｂ７、您对到医院做性保健有什么看法？

会有副作用□  没什么作用□

不清楚□  有一定的作用□

很管用□  起不到治疗作用□

Ｃ部分  您自身的健康状况

Ｃ１、您患过男科疾病吗？

一直都有□  最近才发现□  不清楚□

从来没有□

Ｃ２、您患的是以下哪种男科疾病？

ＥＤ（勃起功能障碍）□  前列腺疾病□

男性不育症□  性传播疾病□

其他生殖器官疾病□

Ｃ３、您的男科疾病有没有影响到您的家庭生活？

有□  没有□   不确定□

Ｃ４、患男科类疾病时，您有看过医生吗？

有□没有□

Ｃ５、您是否有过因未及时就医而给自己带来损伤的经历？

有□  没有□

Ｄ部分  您的生活情况

Ｄ１、您一周平均有几次性生活？

少于１次□  １次□  ２次□  ３次□

４次□  ５次或以上□

Ｄ２、您每次过性生活双方是否都有性高潮？

有□   偶尔有□   几乎没有□

Ｄ３、您每次过性生活有调情吗？

有□  没有□

Ｄ４、您认为性在婚姻中重要吗？

非常重要□   一般□   可有可无□

多此一举□

Ｄ５、您认为自己能令伴侣得到性满足吗？

能□有时可以□   偶尔可以□

不能□

Ｄ６、您的伴侣能令您得到性满足吗？

能□ 有时可以□

偶尔可以□   不能□

Ｄ７、请给您的性生活质量打分（满分１００分）：

Ｅ部分  您的个人情况

Ｅ１、您的年龄：

１８岁以下□  １９岁—３０岁□

３１岁—４０岁□４１岁—５０岁□

５１岁—６０岁□６０岁以上□

Ｅ２、您的职业：

管理者□白领□   基层员工□

专业技术人员□   私营主□

学生□  暂无职业□  其他□

Ｅ３、您的文化程度：

初中以下□ 高中／中专／技校职中□

大专□  大学本科□  研究生或以上□

Ｅ４、您的家庭情况：

未婚与家人一起住□  结婚还没孩子□

三口之家□  单身居住□

集体居住□  其他□

Ｅ５：您目前的住址：

城关区□   西固区□   七里河区□

安宁区□   红古区□   皋兰县□

榆中县□   永登县□   其他□

Ｅ６、您的个人月收入：

１０００元以下□  １０００元—１９９９元□

２０００元—２９９９元□  ３０００元—４９９９元□

５０００元—７９９９元□  ８０００元以上□

★此问卷仅供男性朋友作答，复印有效。请您根据自身情况回答问题（在对应的答案后面的“□”内画上“√”）

姓  名

身份证

电  话

●请您认真填写问卷，将答卷通过直递或邮寄方式寄到《兰州晚报》健康版，我们将对问卷内容严格保密。

●请在答卷填写完毕后如实填写您的姓名、电话和身份证号。   

邮寄地址一：《兰州晚报》健康版

咨询电话：８４６７２７７

邮寄地址二：甘肃省性健康教育基地（城关区白银路２０１号，甘肃省生殖保健院一楼东侧）

咨询电话：８１１２００２

活动网址：ｗｗｗ．８１１２００２．ｃｏｍ

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