骑“电驴”出险 理赔打折扣法院判决：意外险赔付不应扣除医保支出金；受伤车主获赔7000余元

今报柳州讯（记者钟华 通讯员陆洋）一电动车主投保了两轮电动车驾驶人员交通意外伤害保险，出险后引发理赔纠纷，无奈将保险公司告上法庭。近日，柳州市中级法院作出终审判决，认为保险公司理赔，不应扣除医保支出金额，判令保险公司赔付钟先生7000余元。

2012年4月21日，从湖南来柳工作的钟先生为自己的电动车上牌时，花20元向某保险公司柳北支公司，购买了一份有效期为1年的两轮电动车驾驶人员交通意外伤害保险。

保单上注明：意外身故、伤残及烫伤最高给付5万元，意外医疗费补偿1万元，意外医疗每次事故免赔额100元，意外医疗每次事故给付比例为80％，每次事故门诊、急诊限额500元。

2013午1月3日中午，钟驾驶电动车途经东环小学旁的十字路口时，发生意外而受伤。住院治疗前后共花费8300多元，伤情经鉴定为9级伤残。

此后，钟先生要求保险公司支付医疗费、误工费、鉴定费、护理费、一次性伤残补助等费用，共计7.5万余元。

同年4月23日，保险公司只赔付他2500多元，其余款项拒赔。钟因此把保险公司告到法院。

城中区法院受理了钟先生的起诉。在审理此案时，保险公司辩称：钟先生的伤残等级，并未达到约定的保险条款中“7级以下”的赔付标准；此外，合同中《附加意外伤害医疗保险条款》还有约定，对钟已在社会医疗保险统筹账户支出的医疗费，保险公司不需赔付。

法官调查发现，保险公司在收到钟先生提供的资料后，做出理赔单，从理赔单明细可看出：在钟先生的住院费用中，有5700多元是由他的医保统筹账户支出的，保险公司扣除了这部分金额，再扣除绝对免赔100元，所剩金额按80％比例支付，约为2000元。加上门诊限额500元，保险公司最后赔付给钟先生的金额为2500多元。

城中区法院审理认为：钟先生在投保人声明上签字，即认可了保险合同适用条款以及特别约定。依据《意外伤害保险条款》规定，伤残赔偿应达到7级以下，按比例赔付，但钟的伤残鉴定为9级，不符合赔付标准。

钟先生因事故住院的医疗费为8300多元，依据《意外伤害保险条款》规定，在扣除绝对免赔100元后，钟先生可获得80%赔付金额，即6500多元，加上500元门诊最高限额，保险公司应赔付金额为7000余元。

城中区法院认为，钟先生的住院费用，虽有部分为医保统筹账户支出，但这与保险合同约定的赔付没有关联。按合同计算，保险公司应赔付7000余元，实际已赔付2500多元，保险公司还应再赔付给钟先生4500多元。一审判决保险公司向钟赔付这笔费用。

一审宣判后，钟先生和保险公司均向柳州市中级法院提起上诉。中院审议认为：钟先生由于事故造成伤害，发生医疗费实际损失，保险公司应按约定比例，向他支付医疗费。至于其部分医疗费用已由社会医疗保险统筹账户支出，那是钟与社会医疗保险机构之间的法律关系，不影响保险公司应承担的医疗费责任。近日中院作出终审判决：驳回上诉，维持原判。2

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