南宁市通报三起医保基金违法违规典型案例 2家医院和1名参保人欺诈骗保被查处

■本报记者史小辉

昨日，南宁市医疗保障局通报去年下半年查处的三起医保基金违法违规典型案例，2家医院1名参保人因不合理收费、挂床住院、提供虚假证明材料等欺诈骗保行为，被南宁市医保部门依法依规依约查处。

医院多处违规

社保局拒付相关项目费用

根据群众匿名举报，医保部门查实南宁博锐医院存在不合理收费、不合理治疗、治疗记录无法体现诊疗项目开展及超核定床位数收治病人等违规情况。

就此，南宁市社保局根据《2020年度南宁市基本医疗保险定点医疗机构医疗、生育服务协议》有关规定，拒付该院涉及相关项目违规费用886294.30元；拒付该院城乡居民医保2020年度服务质量保证金50000元；约谈该院医保分管领导和医保负责人，限期1个月进行整改；对该院违规行为进行通报批评。

镇卫生院及分院

中医滥治、过度医疗被全县通报

医保部门检查发现，马山县林圩镇卫生院存在挂床住院、中医滥治、套餐式检查等违规行为；马山县林圩镇卫生院片联分院存在超床位住院、挂床住院、轻症住院、过度医疗、中医滥治、套餐式检查等违规行为。

马山县医保局根据相关约定，对马山县林圩镇卫生院进行全县通报；限期整改；拒付违规金额730205.13元。对马山县林圩镇卫生院片联分院进行全县通报；限期整改，拒付违规金额472989.30元；暂停该院中医科医保资格3个月；对涉事医保医师给予扣4分、暂停医保医师服务3个月的处理，对涉及的非医保医师进行全县通报批评。

参保人发生事故

隐瞒真实情况住院报销医保

根据群众实名举报，医保部门查实，横县参保人黄某演于2018年8月与第三方发生交通事故，但其未提供真实情况两次住院治疗并取得医保报销，存在提供虚假证明材料骗取基本医疗保险基金的行为，合计涉嫌骗取18147.40元（案发后已退回）。

根据《社会保险法》第八十八条、第九十四条及全国人民代表大会常务委员会关于《刑法》第二百六十六条的解释，该行为涉嫌构成诈骗罪，横县医保局按照有关规定将案件移送司法机关。

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