医保支付方式改革瞄准控费 按项目付费逐步减少

在医疗费用不断上涨，医保运行基金压力增大的背景下，改革已迫在眉睫。

2月20日晚，财政部、人社部和国家卫计委联合发布《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》（下称《意见》），合力推进医保支付方式改革全面实施。

《意见》提出，各统筹地区要结合本地实际，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组（DRGS）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少按项目付费。

这一改革的目的，简单说来，就是通过改革医保与医院之间医疗费用的支付方式，鼓励医院控制医疗费用，扭转过去“小病大治”、过度医疗的局面。

医保支付方式改革已不是新话题，但《意见》的发布，意味着改革已从零星的试点逐步走向全面推开。

总额包干成控费“主旋律”

2016年，中国政府成为继巴西后“国际社会保障杰出成就奖”的第二个获奖者，其中基本医保覆盖率超过95%是重要的获奖原因。然而，基本医保覆盖率的提高，也意味着医保基金运行压力和风险的持续提高。

2016年11月8日，中办、国办转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（下称《若干意见》），提出“全面推进支付方式改革”，已预示医保支付方式改革将成为2017年医改的“重头戏”。

而最新发布的《意见》提出，将全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式。

同时，要建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。

具体来说，医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的，结余部分由医疗机构留用；实际费用超过约定支付标准的，超出部分由医疗机构承担，对于合理超支部分，可在协商谈判基础上，由医疗机构和医疗保险基金分担。

而从全国首批4个县级公立医院综合改革示范县的经验来看，“总额包干”已经成为一个主流模式。

防范“大病小治”

同时，《意见》提出，要逐步减少按项目付费。

记者了解，过去医院对患者的收费以按项目为主，一次疾病所需的诊断、药物、注射服务、注射耗材各自成为一个项目。但按病种付费、按床日付费及DRGs均是按病种将项目打包，整体付费。

以罹患结节性甲状腺肿、需要实施全切除术为例，患者只需向医院一次付清该病种的治疗费用，医院必须解决相应的疾病问题。从4个县级公立医院综合改革示范县获取的资料显示，江苏启东市人民医院与市中医院按病种付费的病种已超过100个，青海海东互助县已打包病种137个，福建三明市尤溪县已推开609种疾病诊断相关分组的DRGs支付，安徽天长市人民医院按病种付费病种200种，中医院146种。

为了规范和推广按病种支付改革，2017年1月10日，发改委、卫计委和人社部曾联合发布《关于推进按病种收费工作的通知》。《通知》按照诊断明、技术成熟、并发症少、疗效确切的原则，遴选了320个病种，供各地在推进按病种收费时使用。

记者获悉，目前各地的病种并非与《通知》遴选的病种相同，接下来各地是否会按照《通知》统一规范病种分类尚不可知。但不论是医保与医院间的支付改革，还是医院与患者间的支付改革，同样面临一个问题，即医保基金运行风险控住了，医院追求“结余”也将成为必然，患者的利益如何保证？换言之，“小病大治”是消失了，可谁能保证不会出现“大病小治”？

对此，各地普遍采用临床路径管理，严格规范病种的诊疗路径，防止“偷工减料”的发生。但记者了解到，实际操作中，并非所有的疾病都有明确的临床路径。

记者注意到，为了防止上述问题发生，《意见》特别强调建立质量控制机制，完善服务协议管理和定点医疗机构考核办法，并将考核结果与基金支付挂钩，避免医疗机构为控制成本推诿病人、减少必要服务或降低服务质量。

据《21世纪经济报》

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