破除“以药补医”，下好医改一盘棋

□安静/文 石帆/图

近日，国家卫生计生委体改司公立医院改革处处长甘戈表示，今年全国公立医院将彻底告别“以药补医”时代。甘戈表示，取消药品加成，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助3个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。（新华网）

“以药补医”弊病日益突出

我国的“以药补医”，要从1954年开始算起。作为公立医院经费不足的一种补偿，国家允许当时的医疗机构实行收支两条线，财政对医疗机构进行补贴，同时允许医疗机构将药品价格的15%加成留用。上世纪80年代后期，政府投入占比越来越少，医院运行成本却越来越高。医院要养活自己，一个重要的收入渠道，就是药品加成收入以及医疗服务收入。而医疗服务即各种医疗活动的费用一直比较低廉，相应的是，药品、耗材的收入节节攀高。目前，这已占据医院收入的四成以上，成为医院的收入大头。

在当时，这项政策保障了公立医院的运行和发展，但随着市场化的发展和监管的漏洞，其弊病也日益突出。为了获得更高的利润和收入，医院和医务人员严重依赖卖药收入甚至把患者当敛财工具，随之而来的商业贿赂、药品回扣，造成了一些医生开大处方、做大检查，很多患者吃冤枉药、打冤枉针、花冤枉钱，不仅增加了公众看病的费用，更扭曲了医务人员的职业行为，加剧了医患之间的矛盾。

破除“以药补医”机制，是公立医院改革的关键一环，也是顺应民意之举。对患者来说，有利于改变看病贵的问题，让百姓的医疗费支出大幅下降；对医院而言，也只有废除“以药补医”机制，才能让公立医院不再以营利为目的，从而遏制腐败行为，回归公益性的本质；对整个社会来说，能让医疗资源进行更合理更优化的配置，使整体医疗技术和水平不断提高。

北京医改放大招作全国表率

其实，早在2012年，北京友谊医院、朝阳医院等5家公立医院就试点医药分开改革，取消药品加成，同时设立医事服务费，由医保实时补偿。改革成效明显，截至去年10月，门诊患者的次均医疗费减少54元，下降12.6%，次均药费减少83元，下降27.6%，住院患者例均医疗费减少1706元。15%的药品加成，整体平移为医事服务费。这样“暗账”变“明账”的利益计算，让制度设计更科学合理，给了自我革命以底气和勇气。

日前，《北京市城市公立医院综合改革实施方案》公布，方案明确所有在京公立医院实施医药分开，到2017年底全面破除“以药补医”机制。此次方案总结了北京友谊医院等5家医院的试点经验，用医疗、医保、医药“三医”联动，改革管理体制，治“以药补医”顽疾。在此基础上，推出防止有病乱投医的分级诊疗、完善医生薪酬体系。这不仅回应了各方关切，也让人充满期待。

不过，这样的改革举措，仅仅是成功的第一步，仍有很多现实的问题待解。医药分开改革，让这些试点医院成为“药费洼地”，使很多人尤其是外地患者到别的医院看病，到试点医院抓药。另外，医疗服务价格、药品采购方式、支付方式改革等，还没有进一步开展，难以从根本上形成合理的收入结构，并最终倒逼出管理机制的转变。

破除“以药补医”需打好“组合拳”

但是，事实上取消药品加成，破除“以药补医”弊端，除了加大政府投入和调整医疗服务价格，使公立医院获得合理收入并不容易。比如，通过医疗服务收费来进行补偿，但这个费怎么收、收多少，就是一个很现实的问题。如果“按下葫芦浮起瓢”，再次出现医方为了创收，大幅度提高医疗服务费的现象，就可能再次抬高看病价格，使医改“换汤不换药”，群众看病的负担依旧。

如何使医疗服务价格既合理体现成本和医务人员劳动价值，使医院通过提供优质服务和高超的技术获得合理补偿，让老百姓既能接受又能肯定，还有大量细致的工作要做。在这方面，需要各方打好“组合拳”。作为医院来说，既要合理制定诊疗费、护理费、手术费等医疗服务价格，也要完善好医疗服务收费的分级诊疗、分类定价、优质优价制度等，用医疗服务价格体现医务人员劳务价值，引导医院为患者提供更多更好的医疗服务。

同时，医保也需要配套改革，探索从以按项目付费为主体的医疗费用后付制，转向实行按单元、按病种、按人头支付等医疗费用预付制。另外，药品价格管理体系也有待改变，如果或是平价药“失踪”，或是药品“降价死”，看病贵的状况同样无法缓解。只有通过多方的共同努力，才能从根本上杜绝“以药补医”的局面，使整个医改工作取得成效，让群众真正得到实惠。

《中国青年报》：破除“以药补医”还需“对症下药”。

《人民日报》：破除“以药补医”不仅要取消药品加成，而且必须同步建立公立医院的补偿机制，完善药品的采购方式，改变医保支付方式。

@首阳山上客：要打破药品利益，医院、医生、药商、患者、政府很可能“一损俱损”。历史与现实的原因、复杂而交错的利益，考验着改革的智慧、勇气和决心。

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