《关于进一步完善医疗救助制度的实施意见》重点内容摘录

2015年11月9日,市政府转发了市民政局等部门《关于进一步完善医疗救助制度的实施意见》(以下简称《实施意见》),现将《实施意见》的重点内容摘录如下:

一、《实施意见》进一步完善了医疗救助制度

(一)明确医疗救助对象。医疗救助的主要对象为最低生活保障家庭成员,特困供养人员,低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等人员和县区人民政府规定的其他特殊困难人员。同时,规定了最低生活保障家庭成员和特困供养人员住院救助人次数应占当地全年救助人次数的70%以上。

(二)规范资助参保参合。对最低生活保障家庭成员、特困供养人员参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的个人缴费部分进行补贴。其中,特困供养人员、城市低保对象中的全额保障对象、农村低保对象中的一类保障对象的个人缴费部分给予全额资助,城市低保对象中的差额保障对象、农村低保对象中的二三四类保障对象的个人缴费部分给予定额资助。具体资助办法由县区人民政府根据当地经济社会发展水平和医疗救助资金筹集情况等因素确定。

(三)规范门诊救助。门诊救助的重点是因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗,以及因急诊治疗导致自负费用较高的医疗救助对象。卫生计生部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种,可采取单病种付费等方式开展门诊救助。门诊救助的标准和最高救助限额由县区人民政府根据当地救助对象需求和医疗救助基金筹集情况确定。

(四)规范住院救助。最低生活保障家庭成员、特困供养人员在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中,对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用,在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助,其中特困供养对象按不低于90%的比例给予救助。市级确定的住院救助年度最高救助指导限额为3万元,有条件的县区可根据当地救助需求和医疗救助基金筹集等情况可适当提高额度。医疗救助定点医疗机构应当减免救助对象住院押金,及时给予救治；医疗救助经办机构要及时确认救助对象,并可向定点医疗机构提供一定额度的预付资金,方便救助对象看病就医。

(五)规范申请办理程序。救助对象申请医疗救助的,应持本人身份证或户口簿、城镇居民医疗保险证(卡)或新型农村合作医疗证(卡)、医疗机构诊断依据等材料,向住所地的乡镇(街道)提出申请,乡镇(街道)通过入户调查、群众评议、信息核查等方式,对申请人的家庭收入状况、财产状况进行调查核实,提出初审意见,并在申请人所在村、社区公示后,报县区民政部门审批,对符合条件的申请予以批准,并在申请人所在村、社区公布；对不符合条件的申请不予批准,并书面说明理由。最低生活保障家庭成员、特困供养人员申请医疗救助的,可持相关材料直接到户籍所在地县区民政部门申请办理。

二、《实施意见》进一步强化了重特大疾病医疗救助制度

(一)合理确定了病种范围。从2016年1月1日起,全市将重特大疾病医疗救助病种由26种调整扩大为50种。具体救助病种为:急性早幼粒白血病、儿童低危急性淋巴细胞白血病、儿童中高危急性淋巴细胞白血病,儿童单纯性先天性心脏病、儿童复杂性先天性先心病,中重度传导性神经性耳聋(听觉植入,听力重建),乳腺肿瘤(四级手术),宫颈肿瘤(四级手术),重性精神病,血友病,慢性粒细胞白血病,肺部肿瘤(四级手术),食道肿瘤(四级手术),胃部肿瘤(四级手术),急性心肌梗塞(介入),脑梗死(脑出血),结肠肿瘤(四级手术),直肠肿瘤(四级手术),儿童脑瘫,肝肿瘤(器官移植除外)(四级手术),胰腺肿瘤(四级手术),恶性淋巴瘤,胆囊恶性肿瘤(四级手术)、胆管恶性肿瘤(四级手术),多器官功能障碍综合征(MODS),肝硬化(失代偿期),急性重症胰腺炎,甲状腺肿瘤(四级手术),卵巢恶性肿瘤(四级手术),脑肿瘤(四级手术),前列腺肿瘤(四级手术),骨与软组织恶性肿瘤(四级手术),子宫内膜恶性肿瘤(四级手术),先天性心脏病(成人)(四级手术),膀胱肿瘤(四级手术),主动脉夹层和主动脉瘤(介入)、单侧下肢动脉硬化闭塞症(介入)、下肢静脉血栓形成和/或合并肺栓塞(介入),极低出生体重儿,超极低出生体重儿,重症肺炎,休克,儿童哮喘持续状态,妊娠期高血压疾病(子痫前期重度),产后出血(介入手术),胎盘植入、完全性前置胎盘,急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭,艾滋病机会性感染,肾脏肿瘤(四级手术),妊娠期血小板减少症,人工关节置换术(单侧),病毒性脑炎(重症),化脓性脑膜炎(重症),耳鼻咽喉及头颈部恶性肿瘤(四级手术),肾上腺肿瘤(四级手术),新生儿先天性消化道畸形。对最低生活保障家庭成员、特困供养人员经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用,直接予以救助；对其他救助对象负担的合规医疗费用,先由其个人支付,对超过家庭负担能力的部分予以救助。合规医疗费用主要参照当地基本医疗保险和城乡居民大病保险的有关规定确定。

(二)合理确定了救助标准。救助对象重特大疾病政策范围内单病种诊疗费用,对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用,按80%的比例给予救助。对最低生活保障家庭成员、特困供养人员应当全面取消救助门槛；对其他救助对象可设置起付线,起付线的设置标准,由县区人民政府根据当地救助对象需求和医疗救助资金筹集情况等因素研究确定。对起付线以上的自负费用按比例给予救助,原则上重点救助对象的救助标准高于低收入救助对象,低收入救助对象高于其他救助对象。市级确定的单病种年度最高救助指导限额标准为6万元。

(三)明确了就医用药范围。重特大疾病医疗救助的用药范围、诊疗项目等,原则上参照基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关规定执行。对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象,应按规定履行转诊或备案手续。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种,应采取按病种付费等方式给予救助。

(四)强化了相关制度衔接。各县区民政、财政、人社、卫生计生等部门要加强协作配合,共同做好重特大疾病医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险的有效衔接,帮助所有符合条件的困难群众获得保险补偿和医疗救助。加强重特大疾病医疗救助与疾病应急救助制度的高效联动,将救助关口前移,对符合条件的疾病应急救助对象主动进行救助。各县区民政部门要会同有关部门以及城乡居民大病保险承办服务机构,进一步完善信息共享和业务协作机制,共同做好重特大疾病医疗救助相关基础工作。

三、《实施意见》进一步加大了医疗救助助推***工作力度

按照市委市政府关于支持少数民族和贫困乡镇经济社会发展以及***精准脱贫有关精神,进一步加大对少数民族和贫困乡镇医疗救助的支持力度,着力发挥医疗救助保障对防贫、脱贫的重要作用。

(一)加大补助资金投入。市政府有关部门在分配医疗救助补助资金时,应充分考虑贫困县区的实际困难,按照贫困人口比例、地方财政困难程度和工作绩效等因素进行测算分配,加大资金投入力度。

(二)提高医疗救助水平。少数民族和贫困乡镇救助对象诊疗发生的政策范围内的医疗费用,按照“基本医保+大病保险+医疗救助”的路径进行报销和救助,医疗救助标准在全市统一的指导标准基础上提高3—5个百分点。具体的救助标准,由县区人民政府根据医疗救助资金筹集情况合理确定并公布实施。

(三)扩大救助病种范围。各县区人民政府,要进一步完善医疗救助实施方案,全面开展重特大疾病医疗救助工作。要在市上确定的重特大疾病医疗救助病种基础上,结合当地易发、多发等特点的地方病种,适当扩大重特大疾病医疗救助病种范围。

四、《实施意见》进一步健全了医疗救助工作机制

(一)健全筹资机制。各县区要根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况,以及基本医疗保险、城乡居民大病保险、商业保险报销水平等,科学测算医疗救助资金需求,加大财政投入,足额落实配套资金,鼓励和引导社会捐赠,健全多渠道筹资机制。同时,要求市上将进一步加大对各县区医疗救助资金筹集和管理使用情况的考核力度,各县区应根据年度筹资情况及时调整救助方案,提高资金使用效益。

(二)健全“一站式”即时结算机制。求各县区要全面建立健全医疗救助“一站式”即时结算机制,做到医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互享、公开透明,实现“一站式”信息交换和即时结算。救助对象所发生的医疗费用可先由定点医疗机构垫付医疗救助基金支付的部分,救助对象只支付自负部分。结合医保异地就医工作的推进,积极探索重特大疾病医疗救助异地就医管理机制。

(三)健全救助服务监管机制。各县区要在基本医疗保险定点医疗机构范围内,按照公开、平等、竞争、择优的原则确定本地的医疗救助定点医疗机构。民政部门要与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议,明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务,制定服务规范,并会同财政、人社、卫生计生等部门及商业保险机构做好对医疗服务行为的监督管理,防控不合理医疗行为和费用。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用,医疗救助基金不予结算,由定点医疗机构自行承担。对违反合作协议,不按规定提供医疗救助服务,造成医疗救助资金流失或浪费的,要终止定点合作协议,取消医疗救助定点医疗机构资格,并依法追究责任。

(四)健全社会力量参与的衔接机制。各县区要加强医疗救助与社会力量参与的衔接机制建设,落实国家和省、市有关财税优惠、费用减免等政策规定,支持、引导社会力量通过捐赠资金、物资积极参与医疗救助特别是重特大疾病医疗救助,形成对政府救助的有效补充。要搭建信息共享平台,及时提供救助需求信息,为社会力量参与医疗救助创造条件、提供便利,形成合力。要从困难群众医疗保障需求出发,帮助他们寻求慈善帮扶。要注重发挥社会力量的专业优势,提供医疗费用补助、心理疏导、亲情陪护等形式多样的慈善医疗服务,帮助困难群众减轻医疗经济负担、缓解身心压力。

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