医保年内有望实现全市通

新闻提要

记者获悉,2016年,全国医保将实现异地安置退休人员住院费用直接结算。到2017年,基本实现符合转诊条件的参保人员异地就医住院费用直接结算,届时医保可全国“漫游”,非常令人期待。近日,一些市民致电《平凉周刊》反映,平凉市跨县区医保卡在定点药店还不能刷卡,跨县区或到市级医院住院,也不能当场报销住院费。大家询问,何时平凉才能实现医保全市通?带着这些问题,记者采访了市人社局医保服务中心负责人,为大家解疑答惑。

□本报记者秦玉龙丁小凤文/图

医保卡何时实现全市通?患者报销住院费不再东奔西走

市民杨先生在泾川县上班,单位统一办理了医保,可是他家住在平凉城区,下班回家后,想用医保卡在某些医保定点药店买一些药,却被告知不能刷卡。他对此有些想不通:泾川也属于平凉,在泾川办理的医保卡,为啥不能在平凉城区的药店刷卡?

除了医保卡不能异地刷卡外,他还发现,自己要是在市级医保定点医院住院,需要自己先垫付住院费,随后再回到泾川去报销。“要是遇到一个家庭经济条件比较困难的病人,还要七拼八凑的借钱垫付住院费,这样岂不是特别麻烦,医疗保险涉及每个参保人的切身利益,就应该方便群众。”杨先生向记者抱怨。

对于市民的不解,市人社局医保中心负责人回应说,“市民的心情我们理解,银行早就全国联网结算了,医保还不能实现联网结算。平凉市城镇基本医疗保险存在信息化建设滞后问题,系统无法支持市内跨县区刷卡和住院费当场报销,手动操作更是难以完成,这也正是制约平凉市医保服务水平提高的关键因素。”

这位负责人表示,甘肃省“五险合一”社会保险信息系统,从2012年开始已经在兰州、张掖、临夏、庆阳、定西5个市州启动,目前已经建成运行。第二批试点确定在金昌市和天水市建设。第三批剩下的7个市州,在全省前7个市州试点成功经验的基础上整合入网,全部推开“五险合一”社会保险管理信息系统建设。他说,最迟后半年或者明年,该系统就将在平凉应用,全市养老、医疗、失业、工伤、生育等多险种业务统一经办,将进一步理顺工作职能,方便群众办事,强化信息对接,不仅有利于社会保险科学化、制度化、规范化管理,而且方便了各参保企业和群众办理社会保险。到时候,市内跨县区医保卡刷卡和住院不能当场报销的问题,就能迎刃而解。

你的医保每年交多少钱?城镇职工和居民报销比例有差别

记者了解到,2015年全市城镇职工基本医疗保险参保单位为2007户,参保职工11.95万人,其中在职职工8.54万人,退休人员3.41万人。城镇居民基本医疗保险缴费17.46万人,其中成年人12.76万人,学生、儿童4.33万人,大学生3700人,共有2.4万人报销了医疗费用。

市人社局医保中心负责人告诉记者,城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。在职职工由用人单位按上年度本人年工资总额的6%缴费,个人按本人上年工资总额的2%缴费。退休人员由用人单位按本人年工资总额的6%缴费,个人不缴费。灵活就业人员基本医疗保险费,由个人按上年度全市城镇职工平均工资的4.5%缴纳。城镇职工基本医疗保险统筹基金实行统一的起付标准:本市行政区域内因病住院治疗的,一级医院(含乡镇卫生院、社区医疗服务中心)为200元,二级医院为500元,三级医院为560元；转本市行政区域外医院住院治疗的,起付标准统一为700元,但起付标准以下的医疗费用,则由职工个人负担。

在基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目》和《医疗服务设施标准》范围内,起付标准以上、最高支付限额以下的住院费用,应由统筹基金支付的比例为:参保职工在本市内因病住院治疗的,在职职工90%,退休人员92%；转本市行政区域外住院治疗的,在职职工80%,退休人员82%；职工出差、外出学习、探亲期间在本市行政区域外住院治疗的,在职职工70%,退休人员72%；在本市行政区域外定居,并且办理异地就医审批手续的退休人员及市、县(区)各驻外机构参保职工,与本市住院报销比例相同；城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为每人每年5万元。

2015年,平凉市城镇居民基本医疗保险政策调整后,城镇居民基本医疗保险筹资标准为每人每年480元,由个人缴费和财政补助共同构成。其中,普通居民个人缴费100元；属于一、二类低保对象的人员,个人不缴费,由县(区)民政部门负责从城市医疗救助资金中代缴40元；属于三四类低保对象的人员,个人缴费20元；重度残疾人个人不缴费,由县(区)残联从残疾人保障金中每人每年补助70元；持有《就业失业登记证》的人员,个人缴费60元,由县(区)财政从再就业资金中每人每年补助40元；学生、儿童统筹标准每人每年410元,其中个人缴费每人每年40元。

城镇居民基本医疗保险统筹基金实行统一的起付标准,在本市行政区域范围内住院的起付标准统一为:一级医院(包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心)100元,二级医院300元,三级医院700元；转本市行政区域外住院治疗的,起付标准为700元。

在基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目》和《医疗服务设施标准》范围内,城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例为:一级医疗机构(包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心)为80%,二级医疗机构为70%,三级医疗机构为60%,转本市行政区域外住院治疗的为55%,最高支付限额为6万元。跨年度住院的参保人员,可享受出院年度统筹基金最高支付限额。

3大类20种特殊慢性病一年最高报销额度限定3万元

记者从市人社局医保中心了解到,平凉市划入医保范围的特殊慢性病,一共3大类20种,包括Ⅰ类(4种):尿毒症透析治疗、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害；Ⅱ类(8种):恶性肿瘤放化疗、精神分裂症、慢性肾炎并发肾功能不全、失代偿期肝硬化、脑瘫、癫痫、强直性脊柱炎、重症肌无力；Ⅲ类(8种):高血压病(Ⅱ级及以上)、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、饮食控制无效糖尿病、心脏病并发心功能不全、风湿(类风湿)性关节炎、耐药性结核病。

由于这部分患者需要常年吃药或就诊,个人账户金额普遍不够用,特殊慢性病门诊治疗补助政策的实施,将极大减轻患者医疗负担。该负责人表示,按类分设年度城镇职工基本医疗保险统筹基金支付最高限额,与住院医疗费用合并计算,报销总额不超过当年城镇职工基本医疗保险最高支付限额:Ⅰ类病年报销限额3万元；Ⅱ类病年报销限额2万元；Ⅲ类病年报销限额1万元。

特殊慢性病备案有效期暂定为,Ⅰ类病种备案有效期为5年；Ⅱ类病种备案有效期为3年；Ⅲ类病种备案有效期1年。期满后,参保人员按原审批程序重新办理。同时,参保人员可结合自己医疗费用垫付情况,自备案之日起,选择按半年或按年度报销医疗费用。凡是备案之前发生的医疗费用,或在非定点医疗机构、非约定机构,治疗疾病产生的医疗费用,以及在医保《药品目录》、《诊疗项目目录》、《服务设施目录》以外的医疗费用,与备案病种不一致的医疗费用等等,违反医保政策的医疗费用,医保不予支付。

据悉,为了方便广大参保人员及时了解熟悉医保政策,市人社局医保中心还专门开通了“平凉医保”微信公众号。参保人员可以在微信中搜索并关注“平凉医保”或plylbx,就可以及时获知平凉市医保政策,也可以通过微信向医保主管部门咨询。

市民正在医保窗口办理报销手续。

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泾川新闻，新鲜有料。可以走尽是天涯，难以品尽是故乡。距离泾川县再远也不是问题。世界很大，期待在此相遇。