高价特效药首次纳入青岛大病医保

□本报记者张晓帆

国家医保目录作大的调整需要时间。国家鼓励地方根据实际和疾病谱的变化先行先试,这给创新企业提供了机会。未来三方共担费用机制将成为新方向,青岛走在了全国前列。

13种特效药被纳入救助清单

通体金黄的椭圆形药片,在白血病患者陆勇眼里,就是命,如果没有这药片,他早就“走”了。12年前,陆勇吃的是瑞士诺华公司生产的格列卫,一个月一盒,23500元。2年后,陆勇意外知道了印度有仿制格列卫,一盒4000元,每月可以省去2万多元药费。差价数倍的药价,陆勇自己买来低价药吃,还给病友提供帮助,无意中却违了法。

由于这种仿制药品并未获得国内药监部门的审批,属于“假药”,日前,陆勇被检察院提起公诉,引起了广泛的社会争议。山东大学齐鲁医院(青岛)骨肿瘤科主任医师李建民一直对此耿耿于怀,“小小的一盒格列卫,在生死之间,折射出目前的医疗困境。”

在“陆勇案”引发热议之际,青岛出台政策,将抗癌药等多种价格昂贵的特效药纳入医保。12月25日,青岛市政府和9家国内外药企合作,将13种特效药首次纳入青岛大病医疗特药救助清单。

此次新增药品是被纳入青岛特药救助清单的第二批,包括用于治疗晚期结直肠癌的爱必妥、治疗多发性骨髓瘤的万珂等药品,以解决重大疾病及罕见疾病患者取得特效药物的需求。

大病治疗费用主要在于用药

特药救助清单的扩大,与青岛市“以药带病”的医保思路有关。李建民分析,大多药品的价格比较低,真正贵的药是一些营养药跟特殊类型药,比如提高抵抗力的白蛋白、抗癌、抗病毒药,而大病的治疗费用主要在于用药,但这些药没有纳入医保报销范围,所以将售价高的优质药品纳入医保报销范围,给予一定的报销比例,群众用药的负担便会大大减轻。

自2012年7月1日起,青岛市试行《关于建立城镇大病医疗救助制度的意见(试行)》(简称《意见》),在城镇基本医疗保险的统筹范围之外,建立了一套基于特药救助、特材救助、特病救助的系统,几乎覆盖到所有参加城镇基本医疗保险的居民,随后又扩大到新型农村合作医疗的参保者。

“但是,对大病患者,基本医疗保险的报销仍然难以减轻患者及患者家庭的负担,迫切需要再出台优惠政策,为患者分担经基本医疗保险报销后仍需自负的高额费用。”青岛市社会保险事业局城乡统筹办负责人刘军帅说。

刘军帅认为,大病救助不仅仅是一个简单的保障机制,同时关系到高值药品的市场化和特效药的医学研究。“我们国家好多创新药、高值药都比较贵,老百姓买不起,进医保以后用得起的人就多了。”

西安杨森制药有限公司药物类克和万珂被纳入此次清单,该公司肿瘤和免疫药物事业部副总裁郑磊告诉记者,国家医保目录作大的调整需要时间,国家鼓励地方根据实际和疾病谱的变化先行先试,这给创新企业提供了机会。青岛走在全国前列,正在为缩小公共医疗资源和医疗需求之间的差距而不懈努力。

她说,青岛的新增特效药大部分用于治疗肿瘤疾病,且价格昂贵。以万珂为例,作为全球第一个以蛋白酶体为标靶治疗目标的癌症用药,主要治疗多发性骨髓瘤,一般患者每个月需要花近两万元钱买药。纳入清单后,药品会在企业让利的基础上,由政府承担70%。

强调风险共担

自2012年青岛市实施大病医疗救助政策以来,这是青岛市第二次公布特药救助药品清单；同时,也是这些特效药物第一次进入青岛市大病医疗救助特药药品清单。

自2012年“青岛模式”推出以来,政府、药企和患者形成的三方共担费用机制已成为大病医疗救助未来发展方向。“青岛模式”在大病医疗救助制度的框架下,通过谈判和风险共担、管控等机制,构建高值药品保障制度。

在大病医疗救助政策下,财政、供应商、个人(参保患者)三方共同负担被纳入清单的特药和特材费用:政府报销特殊药品和特殊医疗材料的花费的70%,个人承担30%。企业则在“特药”公开招标时,给予一定的价格优惠。

刘军帅说,政府报销比例的测算综合考虑了居民年度人均收入、基本医保报销的水平、大病救助的目标水平等因素,并以此为参考确定了每年投入3亿元建立大病救助专项基金,青岛市政府和区政府每年按一比一的比例支付。在专项基金中,特药救助占比70%左右。

为了保障大病医疗救助制度的稳定运行,青岛市建立了全面的风险管理机制,从经济共付环节扩展到管理共付环节,要求供应商承担相应的管理风险与责任,并限定特药医保支付的人数与资金上限,超限部分由供应商支付,供应商必须主动采取措施来遏制临床可能发生的过度医疗风险。

刘军帅介绍,自2015年1月1日起,新的《青岛市社会医疗保险办法》拟正式实施,城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗三项基本医疗保险制度将迎来“三险合一”。而出于“大健康”的设计理念,青岛市还将推出“以医保控烟”、“慢性病管理”等多项措施。

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