太平洋制罐(青岛)有限公司“3·31”机械伤害事故调查报告

[事故案例]

基本情况

2016年3月31日清晨5时20分左右,该公司生产设备冲杯机停机,当班技术员孙洋和操作工刘帅帅前去检查停机原因,发现冲杯机边料吸附管道堵塞,判断压块机机房的抽风机堵塞,刘帅帅前去查看,发现操作工宫海顺头冲向下料口,背对压块机盖,被压在压块机内,刘帅帅随即先后通知技术员孙洋、当班领班经理蔡威和电气领班张普广。

调查情况

(一)综合分析

经专家组成员与当事企业及类比企业管理人员、操作人员、检修人员、技术人员、维修及安全主管调研、讨论交流,考证操作规程及相关工艺,并现场模拟试验,分析如下:

该操作人员在处理废料堵塞时,未按压块机安全操作规程和生产操作守则(压块)的相关要求,既没有按下“急停”开关,又没有把操作模式转换到“手动”,而是在设备自动运行的状态下违规打开设备防护罩,进入压块机机舱进行操作。因为背对压块机的上压块,面向卸料口,所以该员工无法观察到设备的动作。同时,现场设备噪音大,设备启动的声音也很难分清,这就使得该员工对设备自动运行没有任何察觉。从该设备的控制原理上看,当时该员工用一根自制铝型材长杆去疏导堵塞位置,造成称重传感器检测到称重箱物料减少的信号,该信号控制压块机自动进入压块模式,上压块油缸推动压板闭合,将对设备启动毫无察觉的操作工挤压在废料舱内致死。

(二)直接原因

操作工宫海顺忽视和违反安全规程及生产操作守则(压块),违章进入压块机料仓内部对落料口进行疏通是导致本次事故发生的直接原因。

(三)间接原因

1.废料收集压块系统集成整体设计考虑不周,设备设施安装调试验收不规范,系统整体本质安全性不高,是造成此次事故的间接原因。

2.企业主体责任落实不到位。太平洋制罐(青岛)有限公司安全管理不严密,企业建设竣工投产后对安全生产设施没有及时验收评价,事故隐患排查治理不细致,安全生产设备设施隐患长期存在,岗位操作规程制定不完善,新员工三级安全生产教育培训有缺失,班组培训后,对新上岗员工没有及时全面的考核判定,也是造成此次事故发生的间接原因。

法律依据

该事故是因企业安全管理不到位,职工违反岗位安全操作规程造成的安全生产责任事故。本次事故造成直接经济损失约85万元,间接经济损失约10万元。

1.太平洋制罐(青岛)有限公司职工宫海顺,未严格遵守岗位安全规程,盲目地进入压块机料仓内部对落料口进行疏通,导致事故发生,对事故发生负有主要责任。鉴于宫海顺在事故中死亡,不再追究其责任。

2.太平洋制罐(青岛)有限公司安全生产管理不严密,企业建设竣工投产后对安全生产设施没有及时验收评价,事故隐患排查治理不细致,安全生产设备设施隐患长期存在,岗位操作规程制定不完善,安全生产教育培训有缺失,对新上岗员工没有及时全面的考核判定,对事故的发生负有重要责任。建议安全生产监督部门按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,处罚太平洋制罐(青岛)有限公司人民币二十五万元罚款。

3.太平洋制罐(青岛)有限公司主要负责人徐忠没有全面履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条企业主要负责人的职责,企业未按规定建立健全岗位安全生产责任制,安全生产管理工作不到位,对事故发生负有主要领导责任,建议安全生产监督部门按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项之规定,给予徐忠处2015年度年收入30%的罚款的行政处罚。责成太平洋制罐中国公司按照《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款的规定,给予徐忠撤职的处分,并报高新区安全城管执法局备案。

4.太平洋制罐(青岛)有限公司工厂厂长刘小飞全面负责工厂的安全生产工作,没有全面履行《中华人民共和国安全生产法》第二十二条企业安全生产管理人员的职责,安全生产管理工作不到位,对事故发生负有直接领导责任,责成太平洋制罐(青岛)有限公司按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定,给予刘小飞撤职的处分,并报高新区安全城管执法局备案。

5.太平洋制罐(青岛)有限公司培训部主管兼安全员王呈宝,没有全面履行《中华人民共和国安全生产法》第二十二条企业安全生产管理人员的职责,安全教育培训工作不到位,对事故发生负有责任,建议安全生产监督部门按照《中华人民共和国安全生产法》按照第九十三条之规定撤销其安全生产管理资格证书。

红岛经济区安全城管执法局

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