让百姓有更多获得感 ——日照城乡居民医保制度整合彰显惠民便民

本报记者 费洪芹

“要不是政策好，有医保，俺就得拖累一家致贫！”家住莒县大放鹤村的孙某激动地说。2016年，他因患重症胰腺炎（急性坏死性胰腺炎）发生医疗费613449.15元，医保制度整合后共报销 4 0 1 4 0 2 . 7 4元，总医疗费报销比例65.4%。

把脉民心，贴近民意。日照自2015年起建立实施全市统一、城乡一体的城乡居民基本医疗保险制度，运行近3年来，较好实现了“总体待遇不降低、就医报销更方便、制度公平可持续、医保基金更安全”的整合目标。在2016年度全省经济社会发展综合考核“群众满意度电话访问”基本医疗考核项目中位居全省第二位。

医保待遇大幅提升多层次“托底”保障

日照城乡居民医保制度整合后，政策范围内报销比例68%，实际报销比例58%，比2014年原新农合提高6%；

2015年度全市居民参保220.8万人比2014年原新农合分别增加47.9万人、增长27.7%；……

“整合来得正当时。”市人力资源和社会保障局相关负责人说，“2015年起，日照市将原仅个别区县实施特病门诊报销，调整为全市参保居民均可申请办理，申办病种增加到13个；取消了原市内跨区县就医转诊的限制，参保居民就医可以自由选择市内定点医疗机构，医疗费能够即时报销，异地就医人数及费用支出明显减少，仅2015年度全市居民异地就医支出9443万元，比原新农合同比减少1718万元，下降15%”。

群众不再为大病慌、小病愁。目前，由原新农合的1100余种增加到2400种，比原来增加1300余种，并将国家基本药物全部纳入医保药品目录。同时，提高了年度最高支付额度，基本医保由原15万元提高到30万元，基本医保支付后的合规医疗费纳入大病保险补偿，由原来的按病种补偿改为按医疗费额度补偿，最高补偿额度由20万元提高到30万元，农村贫困人口提高到50万元。

医保复合式结算看好群众“救命钱”

2015年，全市55家乡镇卫生院门诊统筹人均基金支付从61元下降到42元，同比下降15%，奖励39家418万元……这正是日照市实施医保复合式结算取得的成效。

为看好群众“救命钱”。日照市建立起“结余留用、超支分担”的激励约束机制，将重点指标和总额控制指标纳入对定点医疗机构的服务协议管理。

“保”。定点机构收治规定范围内的9大类重大疾病患者，发生应由统筹金支付的医疗费，按项目据实拨付，不限总量，既保证满足重大疾病患者的治疗需求，又保护定点机构收治重大疾病患者的积极性。

“引”。定点机构推行单病种结算，对部分需要手术治疗、治疗方法相对单一、费用较为固定的23种疾病，实行单病种定额结算，不占用年度限额总量。

“限”。年初对各定点医疗机构根据前2年医疗费统筹金实际支出额，结合增长率，分别预算全年住院及特病门诊统筹基金支付总量，实施预拨及月结算，超出预算的医疗费由基金和定点医疗机构合理分担，分担后基金仍有结余时再对医疗机构二次超支补贴。

“奖”。根据乡镇辖区内参保人数和人头标准确定门诊统筹医疗费年度预算总额，一体化卫生室医疗行为及费用支付均纳入所属乡镇卫生院管理，年终实际发生的统筹金支付额与预算总额进行统算，超支部分乡镇卫生院承担20%，结余部分奖励20%。2016年门诊统筹封顶线提高到200元，人均筹资额提高到67元，门诊统筹人均基金支付45元，奖励47家712万元。

一站式即时报销医患受益获点赞

“目前，全市统一按照医保经办机构与定点机构‘一对一\’结算、定点机构与参保人‘一站式\’即时联网结算的模式，提供就医费用结算服务。”市人力资源和社会保障局相关负责人说。

的确，看病住院、出院结算、复印病历、回家报销……原本“跑断腿”的固定流程早已实现了大“瘦身”。

各定点机构统一按照统筹区域划分，对应1家医保经办机构实施协议管理，审核结算所有市内外参保人员医疗费用；各医保经办机构每月统一集中结算医疗费用，实现“结算同步、监管统一”的经办格局，有效解决了定点机构多头要钱的难题。

不仅如此，市人力资源社会保障及市财政部门一次性投入578万元整合医保结算信息系统硬件，并预算承担每年网络费用200万元、软件费用70万元的财政资金，全市乡镇卫生院及村居卫生室均免费使用统一的结算系统，参保居民门诊和住院费实时上传，实现了市内所有定点医疗机构全部联网，参保患者住院、门诊特病及门诊统筹医疗费全部实现即时结算。

更值得注意的是，全市医保结算联网系统实现了市、区县、乡镇、村居（社区）4级市内联网+2级省内、省外异地就医联网结算功能。同时，日照市加快推进异地就医联网结算，今年市内人员异地就医全部实现省内联网即时结算。 

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