细化认定12种医疗费用属违规

本报讯（记者 费洪芹）记者从市人力资源和社会保障获悉，日照市自11月16日已正式实施《关于城镇基本医疗保险市内定点医疗机构医疗费用审核有关问题的通知》，要求参保人员市内医疗费用审核实行抽样审核和全部审核相结合，并将12种费用列为定点医疗机构违规医疗收费，进一步规范城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗保险管理工作，提高医疗保险费用审核结算效率和审核质量。

《通知》指出，对于医疗保险经办机构有条件在规定时限内完成所有参保人员医疗费用审核的进行全部审核；因经办力量所限不能在规定时限内，对所有规定范围内医疗费用进行全部审核的，可以按抽审比例不少于20%或40%对医疗费用进行抽样审核。

根据日照市城镇基本医疗保险有关政策规定，对定点医疗机构违规医疗收费的范围细化为12种：包括无医嘱或与医嘱不符的费用；无收费标准、分解收费或与收费标准不符的费用；将医疗保险范围内项目让患者自负的费用或变通串换项目进入医疗保险范围的费用；与住院诊断无关的检查、治疗和用药发生的费用；违反医疗保险出院带药规定发生的费用；冒名或将不符合医疗保险住院病种范围而收入住院发生的费用；挂床或分解住院等发生的费用；伪造医嘱、病例、处方等形成的费用；超限制范围用药发生的费用；未在规定时限内上传的费用；不具备定岗医师资格的医师开具的处方、检查单等发生的费用；其他违反医疗保险规定纳入结算的费用。

同时，对于违规医疗费用的扣除标准，医疗保险经办机构对定点医疗机构医疗费用实行全部审核的，经稽查复核无误后，在月结算中按实际违规额扣减统筹金结算额；医疗保险经办机构对定点医疗机构医疗费用实行抽样审核的，根据抽样审核确定的违规收费所占比例，推及全部上报结算病例中的违规费用。月份结算扣除费用=当月申请拨付费用×抽审病例中违规费用/抽审病例应拨费用。

医疗保险经办机构将违规医疗费用在月结算中扣除，并将扣款情况书面反馈给定点医疗机构。定点医疗机构对扣款有异议的，书面申请复核，由医疗保险经办机构提请市医疗专家组进行复核，复核结论作为最终结论。经专家组复核后，认定结论为扣款不当的，所扣款项在年结算中补拨。 

新闻推荐

市排水处创新管理模式推动跨越发展

本报讯（通讯员 费聿荣）市排水处立足市情水情，科学治水、依法管水，创新管理模式，推动排水工作跨越发展。市排水处立足城市定位，确立了使城区“河水变清”的工作使命，从排水许可、污水收集、中水...

日照新闻，新鲜有料。可以走尽是天涯，难以品尽是故乡。距离日照再远也不是问题。世界很大，期待在此相遇。