泰安市对76个病种住院费用 实行总额控制下的单病种定额结算办法

本报9月1日讯（记者 徐文莉）“以前参保群众去看病，除了个人支付费用，报销部分全由医保来承担。如今实施单病种结算管理后，市人力资源社会保障部门为76个病种设定了合理限额，需要住院的参保群众仍和原来一样支付应由个人负担的部分，但超出限额费用需要医院承担，医保基金不再无上限支付。”市医保处工作人员如是说。9月1日起，为引导定点医疗机构降低医疗费用，泰安市开始对各医疗保险定点医疗机构76个病种的住院费用实行总额控制下的单病种定额结算办法。

单纯腰椎间盘髓核摘除术（无内固定材料）在三甲医院定额1万元，胃癌(根治性近端胃大部切除术)在三甲医院定额3.9万元，股骨干骨折切开复位内固定术（单侧）在二级医院定额1.9万元……根据疾病比较单一、临床路径相似、诊疗相对规范、费用相对集中的病种或治疗方式，市医保处确认将对普外、胸外、妇产、肿瘤、神外、耳鼻喉、眼等科室的76个病种进行单病种结算。据介绍，纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的单病种，应同时具备诊断明确，技术成熟，治疗规范，疗效确切；个体费用清楚、差异不大且易于确定；原则上为手术类等病种，其中经卫生计生行政部门颁布的具有规范临床诊疗路径和质量制标准的病种优先纳入单病种结算范围。而结算定额则包括病人从确诊入院，按诊疗规范接受治疗，最终达到按临床疗效标准出院整个过程中所发生的检验、检查、诊疗、手术、麻醉、住院、护理、药品及医用耗材等全部费用（输血和血液制品费用除外）。

按照以往住院模式，病种费用支付额分为参保人员支付额、医疗保险基金支付额两部分。参保人员在定点医疗机构发生的符合单病种结算范围的住院费用，由个人负担的部分（含自费、自付等费用）可按照参保人实际发生的医疗费用，根据相应医保政策，由参保人员与定点医疗机构直接结算。应由医疗保险统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。如今，参保人员支付方式和报销比例不变，但医疗保险经办机构与定点医疗机构的结算部分有了定额限制。9月1日后，参保人员实际发生费用高于单病种定额标准的，医疗保险经办机构按照单病种定额标准，根据参保人员统筹基金实际支付比例结算；实际发生费用低于单病种定额标准的，医保经办机构按照实际发生费用上浮定额标准的20%（最高不超过定额标准），根据参保人员统筹基金实际支付比例结算。

市医保处工作人员介绍，新方法的出台是为了激励医院在确保医疗治疗和医疗安全的前提下，合理检查、合理用药、合理治疗，努力降低医疗费用。为确保医院保证医疗质量，要求单病种结算病例一次住院过程的全部医疗费用必须一次性结算，医院不得分解收费。各定点医疗机构应实行首诊负责制，不得推诿患者，不符合出院指征的患者出院，在出院后15日内因同一疾病或相关并发症再次住院治疗的，再次住院费用由定点医疗机构承担。不过，单病种结算并不是把病情统一打包，在实际情况中，患者若因病情需要，转至其他医疗机构住院进行治疗或治疗中出现其他并发症的，可由医院科室主任及医保办负责人员签字后退出单病种结算，退出患者的医疗费用不纳入单病种结算范围。

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