2020年1月,泰安医保参保人员可变更门诊慢性大病、门诊统筹定点医疗机构

近日,记者从泰安市医保处了解到,2020年1月期间,职工医保及居民医保参保人员可变更自己的门诊慢性大病、门诊统筹定点医疗机构。需要变更的人员,只需要在2020年1月底前,携带社会保障卡(未发放社保卡的参保居民可持身份证)到新选定的门诊慢性大病、门诊统筹定点医疗机构办理变更手续即可。未办理变更手续的,上一年度签约的门诊慢性大病、门诊统筹定点医疗机构继续有效。需要特别提示的是,参保人员变更定点医疗机构后,一个医疗年度内不得再次变更。

一、门诊慢性大病申报鉴定程序是如何规定的? 简化门诊慢性大病办理程序,医疗保险经办机构不再统一组织查体鉴定,由门诊慢性大病定点医疗机构直接办理。

1.受理。门诊慢性大病申请由定点医疗机构医疗保险办公室(科)受理。在本人住院医院申报的,提供社保卡或身份证原件,由经治科室填写的《门诊慢性大病补助申请表》。在非本人住院医院申报的,提供社保卡或身份证原件、近期定点医院住院病历复印件(血友病、恶性肿瘤、严重精神病患者也可提供门诊病历及相关检查化验单、诊断证明等材料),由经治科室填写的《门诊慢性大病补助申请表》。

2.审核鉴定。甲类病种和严重精神障碍的6个病种(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相[情感]障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)随时办理,医疗待遇当月享受；乙类病种由定点医疗机构按月组织审核鉴定,审核通过的由定点医疗机构直接在医保结算系统设定确认,医疗待遇自审核通过后享受。审核未通过的,由定点医疗机构医疗保险办公室(科)告知申请人,并做好解释说明工作。

对贫困人口申请门诊慢性大病的,不分甲类、乙类病种,随时受理。

二、门诊慢性大病待遇是如何规定的?

(一)职工医保。甲类病种,暂不实行限额管理；乙类病种,实行限额管理。除严重精神障碍6个病种外,其余病种患者一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用,600元以上、基本医疗保险统筹基金支付限额以下部分,甲类病种在职职工、退休人员分别按85%、90%的比例给予补助；乙类病种分别按80%、85%的比例给予补助。进入大额医疗救助范围的费用按大额医疗救助的相应比例补助。

(二)居民医保。甲类病种一个医疗年度内在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,超过800元以上部分,根据缴费档次,按相应定点医疗机构住院报销比例支付,按照一档标准缴费的,补助限额为30000元,按照二档标准缴费的,补助限额为40000元。取消尿毒症肾透析门诊慢性病起付标准。乙类病种(除严重精神障碍的6个病种外)一个医疗年度内在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,超过相应定点医疗机构住院起付标准以上部分,根据缴费档次,按三级医院住院报销比例支付,统筹基金补助限额为每人每年3000元(高血压病Ⅲ期2000元),患两种以上门诊慢性病的最高补助限额4000元。

(三)严重精神障碍的6个病种不设门诊慢性病起付标准,年度统筹基金支付限额为10000元。参加职工医保的,在职、退休人员分别按80%、85%的比例给予补助。参加居民医疗保险的,在二级及以下医保协议管理医疗机构治疗,按照一档标准缴费的报销比例提高到70%、按照二档标准缴费的报销比例提高到75%；在三级医保协议医疗机构按照一档标准缴费的报销比例为55%、按照二档标准缴费的报销比例为65%。

三、门诊统筹待遇是如何规定的? (一)职工医保。享受职工医保门诊统筹待遇人员,在签约的定点社区卫生服务机构就诊发生的符合统筹支付范围的门诊费用,支付限额以内的,每次就诊个人先自付20元,剩余部分支付限额以内统筹基金按60%的比例支付,一个医疗年度内实际支付限额在职职工、退休人员分别为800元、900元。

(二)居民医保。参保居民在实施基本药物制度和开展家庭医生签约的定点乡镇(街道)、村(社区)医疗机构就医,无起付标准。在其他门诊统筹定点医疗机构就医,起付标准为10元。一般诊疗费按规定收取和报销。起付标准以上、最高限额以下发生的符合统筹支付范围的门诊费用,按不同缴费档次比例报销。按照一档标准缴费的,统筹基金按40%的比例支付,一个医疗年度内最高支付限额为180元,自愿参与家庭医生签约的居民支付限额为200元。按照二档标准缴费的,统筹基金按50%的比例支付,一个医疗年度内最高支付限额为450元,自愿参与家庭医生签约的居民支付限额为500元。

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