覆盖所有医疗机构及医疗服务 天水市全面推行多元复合式医保支付方式

本报讯【记者何郁】近日,《天水市进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案》印发,根据实施方案,天水市将全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,按项目付费占比明显下降,省级50种重大疾病相应病种费用限额内合规费用报销比例提高到75%,市级150种、县级250种、乡级50种相应病种费用限额内医保基金支付比例分别为65%、75%和85%。

据了解,从今年起,天水市将实行总额预付管理。各县区门诊统筹基金按定点医疗机构上年度实际结算总额的60%,分月或季度、半年拨付至县、乡、村医保定点医疗机构;住院统筹基金按定点医疗机构上年度实际结算总额的60%,分月或季度、半年拨付至各定点医疗机构。各县区医保经办机构按月、季度对各定点医疗机构实际发生的费用进行结算,冲抵同期预付金,其余40%根据定点医疗机构当月、当季医疗费实际发生额,按月、季度结算,年底清算。

实行门诊按人头付费。城乡居民普通门诊在县、乡、村定点医疗机构就诊比例分别为10%、40%和50%左右,实行按人头付费。从2018年起按照参保人员每人每年60元标准建立个人账户,用于支付普通门诊医疗费用和购药费用,年度可结转使用。

重点推行按病种付费。省级医疗机构负责50+n种疑难危重疾病,市级医疗机构负责150+n种常见大病,县级医疗机构负责250+n种常见多发病,乡级医疗机构负责50+n种常见普通病病种的诊治。省级50种重大疾病相应病种费用限额内合规费用报销比例提高到75%;市级150种、县级250种、乡级50种相应病种费用限额内医保基金支付比例分别为65%、75%和85%。

完善按床日付费等支付方式。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可采取按床日付费的方式。对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费。

落实中医药补偿政策。鼓励提供和使用适宜的中医药服务,定点医疗机构开展针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医适宜技术以及使用中药饮片所产生的合规费用,实行全额报销。

强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。市、县区医改办会同人社、卫生计生、财政等部门根据各类医疗机构的功能定位和服务特点,建立科学合理的考核评价体系,引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系,将考核结果与医保基金支付挂钩。

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