举报欺诈骗取医疗保障基金行为 最高奖励10万元

为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保证医疗保障基金安全，近日，梧州市医疗保障局、梧州市财政局制定了《梧州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）》，对欺诈骗取医保基金行为、举报方式、奖励额度等进行明确，规定了欺诈骗取医保基金的五大类20种具体行为，奖励额度上限为10万元。

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一、欺诈骗取医疗保障基金的适用范围

该实施细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城镇职工和城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

二、欺诈骗取医疗保障基金行为主要有哪些

共包括五大类20种具体行为：

一是涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为，具体为虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；为参保人员提供虚假发票的；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；挂名住院的；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

二是涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为，具体为盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

三是涉及参保人员的欺诈骗保行为，具体为伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

四是涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为，具体为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；违反规定支付医疗保障费用的；涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

五是其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

三、欺诈骗取医疗保障基金行为举报方式

举报人可实名举报，也可匿名举报。举报人可以直接向梧州市医疗保障行政部门及梧州市的各县（市）医疗保障行政部门进行举报。

举报电话：

梧州市医疗保障局：0774-6026620

苍梧县医疗保障局： 0774-2673532

藤县医疗保障局：0774-7016662

岑溪市医疗保障局: 0774-8238600

蒙山县医疗保障局： 0774-6286089

下一步，梧州市还将陆续开通微信举报、网站举报等多种方式。

四、举报奖励额度标准

医疗保障行政部门根据查实的欺诈骗保金额，按以下三级比例给予奖励，每起案件的奖励金额原则上不超过10万元，不低于500元。

一级：对举报查实欺诈骗保金额在10万元以上（不含）的，按涉案金额的4%给予奖励。

二级：对举报查实欺诈骗保金额在3万元以上（不含）、10万元以下（含）的，按涉案金额的2%给予奖励。

三级：对举报查实欺诈骗保金额在3万元以下（含）的，按涉案金额的1%给予奖励。

举报欺诈骗保行为不涉及金额，但举报内容属实、避免基金损失的，可视情形给予200元的奖励。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员，或者举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，经查实涉及金额的，可在相应的奖励幅度上浮0.5%给予奖励；不涉及金额的，可在相应的奖励金额增加100元给予奖励。

梧州市医疗保障局将严格执行保密等相关规定，进一步规范举报奖励程序，确保举报人信息安全，对于泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按照相关规定进行处理。本实施细则由梧州市医疗保障局、梧州市财政局按照职责负责解释，自2019年9月1日起执行。

（梧州市医疗保障局基金监管科）

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