门诊统筹病种鉴定避免“人情关”, 专家异地调度、化验单不出现患者名字、重要检查“双人把关”

在今年两会上，政协委员就“门诊统筹病种相关问题”提出建议，近日，市人社部门对此进行了回复。

YMG记者宋晓娜

多方式避免统筹病种鉴定“人情关”

关于王岩峰委员提出的“部分门诊统筹病种申请标准掌握不完全统一”的问题，市人社局进行了回复。据介绍，烟台市对16类门诊统筹大病和55类门诊统筹慢性病的认定标准做出了明确的规定，各病种的认定标准是在充分征求市内各大三级医院的相关科室、医务专家意见基础上制定的。关于“脑梗塞”大病的认定标准，除了检查四肢肌力外，还需审核相关的头颅CT 或核磁报告，而大病的认定标准“一侧或交叉性上下肢肢体功能障碍，肌力0-3级”是判断患者是否有自理能力的重要依据，需要由神经内科专家通过肌力检查来判断。目前，全市门诊统筹病种的查体采取“专家异地调度”，避免了专家与患者相互认识；“化验标本采取双盲法编号”，化验单上不出现患者姓名，医院和医学专家也无法知道是谁的标本，保证了指标的公正性；重要检查“双人把关”；B超、心电图等检查现场由检查医师、社保工作人员双人签字把关。通过以上查体组织方式，最大程度避免了统筹病种鉴定的“人情关”。下一步，人社部门将根据查体认定过程中可能存在或出现的问题，及时采取有效措施、完善相关制度，确保查体结果公平公正。

三方面提高门诊慢性病保障水平

为进一步健全城镇职工基本医疗保险制度，提高烟台市参保人员的医疗保险待遇，满足参保人员多层次的医疗保障需求，考虑到基金的结余情况，烟台市在基金可以承受的前提下，对门诊慢性病的政策进行了调整和完善，并被列入“2016年政府为民办实事”之一。

近期，市人社局出台了《关于调整烟台市城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》等文件，在三方面提高了门诊慢性病的保障水平：一是提高了5类门诊慢性病的最高支付限额；二是增加了32类门诊慢性病的保障范围；三是实行了双病种的门诊保障待遇，即由原来的门诊慢性病的单病种门诊医疗保险待遇提高到双病种门诊医疗保险待遇。

对全市205家协议医疗机构重点稽查

关于统筹费用合理使用的建议，人社部门相关负责人表示，为加强对社区医院的管理，烟台市建立了协议医疗机构日常稽查考核、专项稽查考核以及年终考核相结合的考核管理办法。2015年，加大了对协议医疗机构的稽查力度，对日常受理投诉举报问题，有针对性地进行专项稽查。对管理不规范的协议医疗机构，不定时进行约谈。对查处的问题限期整改，对发生的违规支付的医疗保险基金，包括死亡后发生的医疗费用等，严格审核，予以追回，全年共追回医疗保险基金90余笔。对全市205家协议医疗机构门诊结算、履行服务协议情况进行重点稽查，六区内实现了交叉稽查。为杜绝一些定点药店存在的统筹药费使用不合理情况，烟台市自2012年开始取消了统筹病种患者药店定点的办理。2014年下半年起，恶性肿瘤患者逐步引导至公立医院和社区，精神障碍、肝病引导至专科医院就医。根据建议，下一步烟台市还将开展对私立社区、药店的重点稽查管理，进一步加强对协议医疗机构的规范管理。

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