门诊慢病患者 就医时如何结算？

YMG全媒体记者 杨健 通讯员 赵阳

咨询：城镇职工基本医疗保险中，门诊慢病待遇标准是怎样的？

答复：门诊慢病分为甲类慢性病和乙类慢性病。甲类慢性病患者发生的符合规定的门诊医疗费用，由统筹基金按85%支付。慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）患者的门诊血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环孢素A的费用在上述基础上再提高10%。乙类慢性病门诊实行起付线和限额管理。乙类慢性病年度起付线标准：300元(癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍不设起付线)。乙类慢性病患者发生的符合规定的门诊医疗费用，在起付线标准以上部分按80%支付，一个医疗年度内不能超过慢性病最高支付限额。

参保人员可同时认定两种乙类慢性病，并按最先认定的双病种管理，每个病种单独计算起付线。

咨询：参保人员选择门诊统筹定点医疗机构及签约，需要注意哪些事项？

答复：参保人员申请门诊慢病时，首先应按《烟台市基本医疗保险门诊慢病备案表》要求，选择门诊协议医疗机构，并由受理申请的定点医疗机构或参保地医保经办机构进行登记。参保人员门诊慢性病认定后，应与协议医疗机构签订《门诊慢病病种就医管理协议书》（以下简称《协议书》）。

首次登记后未满一年的，原则上不得变更协议医疗机构。满一年后需变更的，当月与原定点医疗机构上传结算后，可于月底前由参保人员或家属携《门诊慢性病病历》和身份证（及代办人的身份证），到具备收治资格的定点医疗机构重新签订《协议书》，办理变更手续，次月生效。

咨询：门诊慢病患者就医结算流程是怎样的？

答复：门诊慢病患者就诊时必须携带《门诊慢性病病历》及本人有效证件（医保电子凭证、身份证或社保卡），到选定的协议医疗机构就医。就医时的门诊费用仅承担个人自付部分，其余部分由协议医疗机构与医保经办机构按规定结算。

门诊慢病患者选定了协议医疗机构后，要遵守双方签订的医疗协议，日常门诊就医要在协议医疗机构。为防止重复检查、用药，确需到二级以上医院就医时，应事先经协议医疗机构备案。患者因其他原因需到二级以上医院就诊时，需持《门诊慢性病病历》，由医院提供完整的处方、病历记录及检查治疗报告单。发生的门诊费用，先由个人垫付，门诊统筹病患者垫付的门诊费用，按规定日期到协议医疗机构报销。

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