烟台首个政府指导补充医保 “烟台市民健康保”正式发布 保费一年139元，保额最高330万，线上线下参保便捷

老百姓“看病难、看病贵”问题如何解决？昨日上午，烟台市民期待已久的“烟台市民健康保”启动发布会举行，参保工作正式开始，12月31日为截止日期。

“烟台市民健康保”是目前烟台市唯一政府指导的普惠型商业补充医疗保险，紧密结合烟台市基本医疗保险制度设计和群众实际需求，烟台市医疗保障局、财政局具体指导，由平安养老、中国人寿、太平养老、人保财险、太保产险、国寿财险、阳光财险7家商业保险公司共同承保。一年保费仅需139元/人，即可拥有医保目录内外及百种海内外高额特药最高330万元的补充医疗保障。

保费每人每年139元

最高保障330万

“烟台市专门针对烟台市职工、居民基本医疗保险参保人定制开发，不限年龄、工种、既往症。保费每人每年139元，最高保障330万，可用医保卡个人账户余额为全家参保。”发布会上介绍，“烟台市民健康保”切实减轻了烟台市民重特大疾病医疗费用负担，减少因病致贫、返贫风险，真正实现了普惠利民。

“烟台市民健康保”很好地填补了在基本医疗保险与商业健康险的过渡地带的空缺。作为烟台市唯一政府指导的多层次医疗保障体系中的重要一环，是对烟台市民医疗保障制度的积极补充。通过紧密衔接烟台市基本医保政策，重点保障医保范围内住院自付费用、医保范围外700种住院药品及20种耗材费用，以及针对特殊疾病治疗必需的特定高额药品、特殊疗效药品。

普惠性强

参保不限年龄、既往病史等

记者了解到，“烟台市民健康保”最大的亮点就是“低门槛、广覆盖”，只要参加烟台基本医疗保险即可参保，不设年龄、职业、性别、健康条件限制。这种普惠性，让很多被商业保险拒之门外的人群，看到了希望。

“平均每天保费不到4毛钱，可以保障一整年，带病也可参保，对我们普通老百姓来说，真是吃了一个‘定心丸’。”市民蒋海成告诉记者，这款保险的出现正好符合了他家庭的需要。

线上线下均可参保，保期一年

据悉，“烟台市民健康保”的集中参保期定于2021年底前。发布会后，正式开始参保工作，2021年12月31日24时参保缴费截止。所有保单统一在2022年1月1日生效，保障期一年。2021年12月31日24时保单生效前可全额退保。

市民可以通过多种渠道参保缴费。参保人可以通过微信搜索“烟台市民健康保”公众号、“烟台市医疗保障局”公众号，支付宝搜索“烟台市民健康保”参保；用人单位可统一为员工交费；参保人也可以通过“烟台市民健康保”7家承办保险公司销售人员进行参保。

根据参保指引，使用银行卡、微信、支付宝可以为本人或符合参保条件的其他人参保交费；使用职工医保个人账户的，可以为本人及配偶、父母、子女办理参保交费，实现了“个账家庭共济”。

“烟台市民健康保”保障有哪些？

◆责任一：医保范围内住院自付费用保险金

保险期间内，被保险人按规定在烟台市基本医疗保险定点医疗机构接受住院治疗发生的个人负担的、符合基本医疗保险和大病保险支付范围内的医疗费用（不含个人首先自付部分），经烟台市基本医疗保险、大病保险、医疗救助、扶贫特惠保、再救助等报销后的剩余部分，扣除年度累计2万元起付线后，健康人群按照70%比例给付，特定既往症人群按照40%比例给付，保险年度累计最高给付限额为150万元。

◆责任二：医保范围外住院药品及耗材费用保险金

保险期间内，被保险人按规定在烟台市基本医疗保险定点医疗机构接受住院治疗所发生的，乙类药品个人首先自付部分费用、列入正面清单药品的自付费用、列入正面清单耗材的自付费用，扣除年度累计2万元起付线后，健康人群按照60%比例给付，特定既往症人群按照40%比例给付，单一药品及耗材限额见药品及耗材清单，保险年度累计最高给付限额为100万元。

◆责任三：特定高额药品费用保险金

保险期间内，被保险人经烟台市基本医疗保险定点医疗机构特药责任医师诊断，符合使用《烟台市民健康保特定高额药品目录》中药品的，按照“理赔结算”流程在“烟台市民健康保”指定平台申请特定高额药品。

在《烟台市民健康保特定高额药品目录》保障范围内的特定高额药品费用，扣除年度累计2万元起付线后，按照70%比例给付，对于参保开放日前经医保部门认定备案为全身各系统恶性肿瘤、白血病、系统性红斑狼疮3种门诊慢性病病种的，按照40%比例给付，保险年度累计最高给付限额50万元。《烟台市民健康保特定高额药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品理赔范围。被保险人可拨打客服热线400-820-7089联系理赔服务专员，协助进行慈善援助用药申请。

◆责任四：特殊疗效药品费用保险金

取得山东省户籍满5年或取得山东省户籍、年龄不满5周岁，其父母一方取得山东省户籍满5年的限定疾病参保人，经烟台市基本医疗保险定点医疗机构特药责任医师诊断，符合使用《烟台市民健康保特殊疗效药品目录》中药品的，按照“理赔结算”流程在“烟台市民健康保”指定平台申请特殊疗效药品。

在《烟台市民健康保特殊疗效药品目录》范围内的特殊疗效药品费用，扣除年度累计1万元起付线后，按照70%比例给付，保险年度累计最高给付限额30万元。《烟台市民健康保特殊疗效药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品理赔范围。被保险人可拨打客服热线400-820-7089联系理赔服务专员，协助进行慈善援助用药申请。

◆增值服务

为被保险人提供线上问诊、重大疾病（以下简称“重疾”）预约挂号、重疾异地陪诊、专业术后管理等7项健康服务，服务过程中的挂号费、治疗费、药品费等费用由被保险人自行承担。

1.诊前—预约挂号服务（1项）

被保险人患重疾需要安排专家或住院时，为被保险人提供智能分诊并推荐全国三甲医院副主任及以上专家，快速进行医院门诊安排。

2.诊中—线上问诊、陪诊服务（3项）

被保险人需要日常疾病预防咨询及异地就医专业陪诊时，为被保险人提供一对一电话或图文问诊及异地就医陪诊服务。

3.诊后—术后管理服务（1项）

为术后被保险人提供专业辅诊，提供饮食运动等个性化方案制定与指导，提供用药方案、心理指导等个性化方案。

4.高端增值服务（2项）

为被保险人提供国内最新癌症基因检测产品优惠，香港HPV疫苗预约等服务。

以上各项保障涉及的药品及耗材清单详情，可以在“烟台市民健康保”公众号查询。

“烟台市民健康保”理赔案例

张先生，55岁，烟台市基本医保参保人。2021年10月参保“烟台市民健康保”，2022年1月1日保障生效。

患者因心梗住院治疗，账单金额共计236894.08元。其中全额统筹金额92787.33元，部分统筹金额92436.98元，乙类个人首先自付部分金额39592.09元(其中药品金额30438.55元)，全额自费金额12077.68元，医保报销金额141472.25元，医保基本统筹范围内剩余合理费用43752.06元。

若该患者参保了烟台市民健康保，赔付情况如下：

责任一、医保范围内住院自付费用保险金赔付金额为:(医保基本统筹范围内剩余合理费用-20000)*70％=(43752.06-20000)*70％=16626.44元。

责任二、医保范围外住院药品及耗材费用保险金赔付金额为:(乙类药品个人首先自付部分金额+正面清单内药品金额-20000)*60％=(30438.55+481.34-20000)*60％=6551.93元。

责任三、特定高额药品保险金，若该患者为肺癌患者需服用辉瑞制药生产的达可替尼片，一盒5660元(假设)，月需服用3盒。按合同约定进行特药资格审核通过，并于合同约定药店使用药品。年费用约5660*3*12=203760元。若该患者为保单生效后出现肺癌病症并确诊，赔付金额为(203760-20000)*70％=128632元。若该患者为保单生效前已确诊，赔付金额为(203760-20000)*40％=73504元。

责任四、特殊疗效药品保险金，若该患者罹患成人野生型或遗传型转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病，需服用辉瑞制药生产的氯苯唑酸软胶囊，一盒24650元(假设)，月需服用1盒。按合同约定进行特药资格审核通过，并于合同约定药店使用药品。年费用约24650*1*12=295800元。赔付金额为(295800-10000)*70％=200060元。

烟台市民健康保“四大亮点”

（一）低门槛，广覆盖。只要参加烟台基本医疗保险即可参保，不设年龄、职业、性别、健康条件限制。

（二）保费低，保障高。每人每年139元，即可享受高达330万的保障。

（三）不忘家人，个账共济。可使用医保个人账户为本人以及在烟台市参加基本医疗保险的配偶、父母、子女的“烟台市民健康保”交费。

（四）衔接医保，一站结算。与基本医保衔接，医院一站式结算，让患者少跑腿。

参保途径——

1、微信搜索“烟台市民健康保”公众号参保。

2、微信搜索“烟台市医疗保障局”公众号参保。

3、支付宝搜索“烟台市民健康保”参保。

4、扫描7家承保公司二维码。

5、线下参保：到承保公司公布的服务网点窗口及经授权的渠道。

6、其他渠道（以公众号发布消息为准）

“烟台市民健康保”咨询热线：96717818（山东省外拨打需加0531）

新闻推荐

烟台市建成24处省级以上水产原良种场，聚焦开展“三品一标”认证 水产品质量监管站上新起点

制定水产品质量安全监管“黑名单”、建立水产品质量安全诚信公示制度和不合格产品退出制度……烟台围绕提高水产品养殖环...

烟台新闻，新鲜有料。可以走尽是天涯，难以品尽是故乡。距离烟台再远也不是问题。世界很大，期待在此相遇。