城乡居民大病保险赔付无上限

注：第一段+第二段+第三段+第四段=合计赔付，即10000+12000+14000+10800=46800元。城乡居民大病保险赔付服务走进乡镇12月起，玉林市正式启动城乡居民大病保险赔付工作。为了加快理赔进度以及方便群众办理，玉林市将服务触角延伸至乡镇，轮流到各个乡镇开展集中受理行动。其中，福绵区新桥镇是本轮行动的第一站，记者近日奔赴新桥镇一线理赔现场，聆听大病患者对城乡大病保险真诚的心声，近距离感受大病保险如何兜住社会“最低线”。

现场：大病保险“二次赔付”让患者暖心

11日上午8时，在福绵区新桥镇卫生院，记者看到，当天在此“摆摊”的集中受理点桌椅刚摆好，周围就挤满了心急办理的群众。

记者了解到，这些前来办理大病保险申报的群众都是新桥镇参加了“新农合”的农民，他们在今年因病治疗所产生的医疗费用、符合报销的费用在“新农合”医保都已经获得了“一次赔付”，现在申办大病保险，相当于获得“二次赔付”。这意味着患者本身所要支付的医疗费用再次减少，对于普通农民家庭来说，无疑减轻了很多负担。

“大病保险的‘二次托底\’，让我对把病治好更加充满信心。”虽然病还没有痊愈，尚在为后续治疗费发愁，被问及大病保险是否给予了她帮助，正在现场申办的唐女士脸上还是露出了一丝难得的笑容。唐女士今年因患红斑狼疮前往南宁治疗，出院时总共花费了将近35000元，其中在“新农合”报销了近14000元，在没有城乡大病保险之前，唐女士能够报销的医疗费也就这么多。如今有了大病保险，按照赔付比例，唐女士又可以多报销将近4000元，4000元相对高额的治疗费来说虽然不多，但对于如今因她罹患重大疾病而陷入经济紧张的家庭而言，无异于雪中送炭。而且在后续治疗产生的费用中，如果符合大病保险报销的，唐女士依然可以享受“二次赔付”的惠政。

正是大病保险的“二次赔付”兜住了社会“最低线”，极大程度减缓了群众因病返贫、因病致贫的问题。对于城乡大病保险，现场的多名群众都连声赞好。

改变：报销标准不再看“病种”而是看“费用”

对于什么是“大病”，原“新农合”是以病种为界定标准，即从病种起步，包括儿童白血病、先心病等26种，只有这些病种才给予“二次赔付”；而如今城乡居民大病保险中所称的“大病”，则是以发生高额医疗费用为标准，只要个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线（城镇居民10000元/“新农合”6000元）就给予赔付，改变了此前以病种为界定标准的做法。

另外，与之前相比，城乡大病保险还有一个很大的惠民亮点——医疗费用报销额度上不封顶，即最高补偿金额无上限。同样以“新农合”作对比，原“新农合”的农村居民普通住院补偿封顶线为10万元，其中26种农村重大疾病保障病种最高封顶线15万元。以一名“慢性粒细胞白血病”患者为例，他在没有城乡大病保险之前最高能报销的医疗费是15万元，但白血病治疗费用保守估计要40万元以上，很多农民家庭都很难拿得出这不能报销的25万元治疗费。如今这一窘境得到改变，城乡大病保险医疗费用报销额度上不封顶，让更多群众不会因为高额的治疗费用而耽搁疾病的治疗。

按照新方案，全市范围内所有城镇居民医保参保人员、“新农合”参保人员均可享受这项政策。

解答：报销按赔付比例和超额累进制计算

“为什么我不能进行医疗费用‘二次报销\’？”“保险多少钱是怎么计算的？”记者在现场采访中了解到，很多群众对这两个问题尤为关心。对此，记者请太平人寿保险有限公司玉林中心支公司负责大病保险理赔的工作人员给予了解答。

2015年城乡居民大病保险的保险时间为2015年1月1日至2015年12月31日。在这个保险期间，被保险人因住院和门诊大病发生的高额医疗费用经基本医保补偿后，其年内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线（城镇居民10000元/“新农合”6000元）的部分，就能得到大病医保的“二次赔付”。大病保险的报销是按赔付比例和超额累进制计算补偿金额的，最高补偿金额无上限。起付线以上按0至2万元(含2万元)、2至4万元(含4万元)、4至6万元(含6万元)、6万元以上4个区间根据金额实行分段报销，城镇居民医保和“新农合”大病保险年度累计分段报销比例均分别为50%、60%、70%、80%。

工作人员给记者举了一个具体实例：今年8月，玉林“新农合”参保人赵某因急性重症胰腺炎住院治疗，共发生医疗费用20万元，出院后赵某在医院基本医保的起付线为500元。其中，不符合基本及大病医保报销范围的自费费用为2万元，在合规医疗费内，基本医保为他支付了10万元，大病保险按照报销政策赔付他4.68万元，赵某仅自费5.32万元。这是目前玉林市较高的一笔赔付金额。

其中，大病保险报销理算如下：大病保险理算总金额=总住院费用-基本医疗已报销费用-自费费用-基本医保住院起付线-大病保险起付线，即200000-100000-20000-500-6000=73500元。（73500元按分段累加方式赔付，如下图所示）

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