城乡居民基本医疗保险实行门诊统筹与个人账户之我见

□李宛君

个人账户与门诊统筹是基本医疗保险基金支出构成的两种不同方式。个人账户是指将基本医疗保险基金，以人均定额的标准划入参保人账户，用于支付门诊就医、药店购药支出，体现了基本医疗保险的公平性；门诊统筹是指把参保人在门诊就医的费用纳入统筹基金报销，即参保人在发生门诊费用后才能按规定予以报销，不发生门诊费用的不享受待遇，体现了基本医疗保险的公正性和共济性。目前，各地城乡居民基本医疗保险正处于整合阶段，新制度的建立到底应该实行门诊统筹还是个人账户，众说纷纭。笔者认为，两种方式的利与弊是相对的，应结合统筹区当地的实际辩证实行。

基金运行方面。门诊统筹是针对以往个人账户基金沉淀过大，基金利用率不高的情况应运而生的，其最突出的特点是将门诊就医纳入统筹基金报销。但其弊端表现在：门诊统筹相对个人账户而言，基金支出金额只能预算不能确定，这就意味着门诊统筹对基金的抗风险能力有更高的要求，假如在某一年度出现疫情或突发大规模传染性疾病等不可抗力因素，统筹基金支出将出现不可控情况。因此，笔者认为，在统筹基金累计结余较大的地区，可实行门诊统筹。

经办管理方面。众所周知，门诊统筹相对个人账户而言，对经办管理的要求更高，需要投入大量的经办力量对其门诊待遇报销的过程进行监管，避免基金运行过程中出现医疗机构或诊所套取医保基金、参保人为实现个人利益最大化而突击取药等违规现象。而对定点医疗机构的监管可通过两种方式实现：一是通过完善的现代化信息技术手段实现智能监控；二是需要大量的专业技术人员对门诊诊疗及医师出具的处方进行检查。因此，笔者认为，在定点医疗机构智能监控系统完善且经办力量能满足需求的地区，可实行门诊统筹。

发挥作用方面。理想状态下的门诊统筹，是通过实行参保人在普通门诊就医费用报销这一途径，解决门诊常见病、多发病和慢性病的问题，最终实现减轻参保人门诊费用压力、降低住院率的目的。据了解，部分地区为了推行门诊统筹，但又考虑到基金安全的前提，将门诊统筹报销最高限额限定在了较低的范围，甚至对单次处方额、单日报销最高额都做了硬性规定。而这些限制不仅增加了经办管理的难度，同时也违背了看病就医的自然规律，而医疗机构为了符合医保要求，分解处方、分解就诊等不良现象也随之产生，反而增加了基金的不合理支出。

因此，笔者认为，在资金筹集水平高、门诊统筹能力强的地区，可实行门诊统筹，各地区应该结合各自实际，不能盲目地强行推进，应待条件成熟后逐步过渡实行。

（临泽县社保局）

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