莱芜市医疗工伤生育保险保民生促和谐

本报记者 尚敬鹏 通讯员 宋广杰 闫道举

今年以来，市人力资源和社会保障部门以“保障民生需求，构建和谐社会”为出发点，进一步健全城镇医疗、工伤、生育保险政策体系，强化扩面征缴，加强医疗服务管理，提高社会保障水平，最大限度让全市参保群众享受到经济社会改革发展成果。

健全政策体系

不断提高待遇水平

实行城镇基本医疗保险和工伤保险市级统筹。全市参保人员统一个人账户划拨比例、医疗保险基金最高支付限额和起付线、医疗保险待遇支付标准，实现了全市医疗保险基金征缴、医疗待遇申领、医疗管理服务等业务的统一，进一步提高了两区经办工作信息化水平，扩大了基金统筹规模，提高了基金保障能力，保证了参保群众及时享受到医疗保险待遇。工伤保险基金实行“市级统筹、分级管理、计划调控、调剂使用”的管理办法，并建立了工伤保险调剂金储备金制度，不仅有利于工伤保险待遇的正常支付和待遇水平的不断提高，也有利于减轻企业负担，并对促进工伤补偿与工伤预防、工伤康复相结合的“三位一体”工伤保险体系建设发挥着积极作用。

提高城镇居民基本医疗保险财政补助标准。自去年7月1日起，莱芜市城镇居民医疗保险财政补助标准已提高至每人每年120元。为进一步推进城镇居民基本医疗保险工作，根据国家和省委、省政府统一部署要求，2011年各级政府对参加城镇居民医疗保险的居民的补助标准由每人每年不低于120元提高到200元(其中省对莱芜市补助90元，市、区各负担55元)，切实提高了城镇居民基本医疗保险的保障能力。

调整城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险住院支付标准和最高支付限额。城镇职工医疗保险统筹基金最高支付限额由原来的5万元提高至10万元，大额医疗救助金最高支付限额由原来的20万元提高至40万元，职工医保的封顶线全省最高；城镇居民医疗保险统筹基金最高支付限额，未成年居民由原来的8万元提高为15万元，其他参保人员由原来的3万元提高为10万元，城镇职工和城镇居民最高支付限额都已分别提高到了莱芜市职工年平均工资和城镇居民可支配收入的6倍以上；城镇职工和城镇居民住院报销比例提高5%，城镇职工特殊疾病门诊补助比例提高3%。政策调整后，城镇职工医疗保险统筹范围内报销比例达到了85%以上，城镇居民医疗保险统筹范围内报销比例达到了65%以上，更好地解决了人民群众“看病难，看病贵”的问题，给参保人员带来更多的实惠。

积极探索新的生育保险结算办法，实现生育保险津贴社会化发放。为更好地保障女职工生育期间的基本生活和医疗需求，市人力资源和社会保障部门积极研究制定新的生育保险结算办法。

抓好扩面征缴工作，

扩大三项保险覆盖面

加大基金征缴力度，确保基金应收尽收。一是按照医疗、工伤、生育保险“三险合一、一票征缴”的模式，严格审核参保单位缴费基数和缴费人数，简化参保缴费手续，主动上门送服务，为参保单位缴费提供便捷；二是对欠费单位采取加罚滞纳金、停止待遇享受等措施，督促其积极缴费不断保；三是按照社会保险稽核要求，核实参保单位提供的财务报表、会计凭证、工资发放表等资料，审核在职人员的调入、调出和退休手续，核定参保单位的缴费人数、缴费基数、缴费情况，对发现的漏报、瞒报现象及时纠正，从源头上堵塞三项保险基金的流失。

截至今年4月底，全市城镇基本医疗保险参保人数达到38.97万人，比去年年底增加7837人；工伤保险参保人数达到21.52万人，比去年年底增加4821人；生育保险参保人数达到15.08万人，比去年年底增加8945人。共收缴城镇职工医疗保险金13949万元，收缴工伤保险金1645万元，收缴生育保险金1094万元，分别完成年计划的 32.44%、32.9%、36.47%。加强服务管理，维护三项保险制度健康运行

强化监管措施，规范定点医疗机构行为。按照医保政策和服务协议规定，市人力资源和社会保障部门多措并举，不定期组织开展对全市定点医保单位的检查活动。一是加强实地检查，医保稽核员不定时到定点医院抽查住院病历，认真比照核对病历医嘱、医院费用清单与传输数据，以防止定点医疗机构上传数据时串换药品、重复收费、乱收费、搭车检查、搭车拿药等违规行为。二是加强对定点医院上传医疗信息的实时监控，重点对疾病发生与病人年龄或诊断与用药不相符等疑点进行突击检查，以防止冒名顶替住院。三是将查看病人是否在院与查看药品数量是否真实准确相结合，将网上监控与看病历、看传输数据与实际是否相符相结合，并对有疑点的病人进行跟踪稽核，以防止挂床住院。四是对大检查多或无药费、少药费的住院医疗费用情况进行重点监控，发现疑点及时到现场调阅病历，核实情况，防止以住院为由进行全面查体，让医保基金买单。五是提高警惕，建立假期医疗稽核制度，重点查处利用长假“批发”造假。

积极推进三项保险待遇社会化发放工作。结合三项保险经办管理工作实际，推进三项保险待遇社会化发放，制定了城镇基本医疗保险非本地联网结算住院报销费用、工伤人员和供养亲属的长期待遇、生育参保人员的生育津贴等社会化发放的具体办法，开发了专门程序，特殊疾病门诊报销费用已经实现了社会化发放，广大参保职工享受到了更加及时便捷的服务。 

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