中国心脏急需“4S店” ——专访齐医中国名医·北京大学人民医院心研所所长、心内科主任胡大一□本报记者　魏敬敬

搭建心血管医疗“4S”店,不仅是胡大一一个人的梦想,更应是中国心血管医学领域的责任与方向。中国每5个成年人中就有1个患心血管病,每年约350万人死于各类心血管病,占总死亡原因之首,平均每10秒钟就死一个患者。

中国是世界心脏支架消耗最多的国家,近10年支架消耗量增加了20倍,但最好的支架、最尖端的置换技术并未改变心血管发病率的持续上涨。

“前缺防,后缺管”的医疗机制,让中国心血管病治疗陷入“堰塞湖”般的恶性循环,医疗资源在大医院的高度集中,也让“医生等得病,病人等复发”怪圈经久蔓延……

面对人类心脏脆弱的现状,以及临床普遍存在的治疗误区,国内知名心血管专家,学科带头人胡大一近年来一直在奔走疾呼:中国急需为心血管搭建“4S”店。

10年用量增加20倍

中国成世界心脏支架消耗第一大国

在胡大一眼里,心脏支架的滥用,已成心血管临床医疗中一个日趋严峻的毒瘤。

上世纪90年代初,冠心病介入疗法、支架技术开始在国内盛行。短短20年,中国已成世界心脏支架手术使用最多的国家。据中国医疗外科植入专业委员会统计,2000年我国心脏介入手术的数量是2万例,到2011年达到40.8万例,激增近20倍,并以每年30%左右的速度继续增长。此外,国际上对于冠心病患者放支架和搭桥手术的比例为7∶1到8∶1,很少有病人需要3个以上支架。而在国内,这个比例高达15:1。不少病人安放支架的数量为5—10个。

支架的疯狂首先跟心血管病的爆发有关。目前我国心血管病患者约有2.9亿人,每年约350万人死于各类心血管病,占总死亡原因之首。平均每10秒钟就死亡1个患者。一半的人首次发作就是心肌梗死或者猝死。此外,得心血管疾病的年纪明显提前。在北京大学人民医院的患者中,四分之一至三分之一心肌梗死患者都不到50岁,且以男性居多。

“心血管疾病大多数不是先天性的,而是生活方式不健康造成的,很多人认为只要放了支架就可以一劳永逸,其实心血管病到了需要放支架的程度,已经不能逆转为原来的健康状态,支架治疗只能是多害相较取其轻。”胡大一直言:“支架搭桥对急性心肌梗死非常有效,但根据现在的统计资料,稳定性心绞痛植入支架的50%指证不强,其中11.6%不合理,38%指证不确定,一半的支架都不靠谱。”

前缺防后缺管

“医等生病病等复发”成恶性循环

“最好的支架、最尖端的技术,绝不是解决心血管疾病高死残率的关键。”胡大一断言。

然而,目前我国心血管疾病医疗正陷入“堰塞湖”般的恶性循环:“前缺防,后缺管,得了心梗救治晚。”一边是带病生存的人越来越多,我们用很高的成本,比如很贵的支架、起搏器、药物来维持一些患病群体,另一方面是越来越多的年轻人提前进入到这个“湖”里。尽管我们的人均寿命和欧美相差无几,但我们的健康期望寿命男性只有40岁,女性只有48岁,这意味着,至少有20年我们是带病生存的,这个数字在发达国家只有10年。

此外,我国资源高度集中的医疗模式也存在严重问题。大医院靠技术和品牌影响力吸引越来越多的患者,把医院办成人满为患的“超市”、“火车站”,“排队一条龙,看病起五更,问诊3分钟”,郑州大学医学院有8000张床位,华东医科大学有5000张床位。这样高度集中的医疗资源,一方面扼制了基层医疗机构的成长。另一方面加剧了医学模式的趋利性。每个医院都在宣扬毛收入多少,手术例数多少,仪器多少,支架数多少。医院水平用手术和毛收入量化的指标来衡量,有的医院毛收入甚至动辄30-50亿。这是一种非常可怕的现象。

医生支架手术做的越多,就能发表越多的论文,名气也越大。这是一个很荒谬的事情。它直接导致了大量医疗卫生资源用到心脏问题发生后的急诊救治和手术上,病人反复住院、反复造影与介入治疗以及高手术费用。从而导致医疗资源的巨大浪费及患者对医疗结果的困惑与不满。另一方面,心脏事件后的康复与二级预防体系基本缺失,且缺乏医保支持。就好比汽车销售店,把汽车卖掉之后就不管了,没有售后服务,病人回家后,没人帮他保养维护。经常是反复住院,再介入、再搭桥。

我们的企业家非常爱惜自己的汽车,定期去4S店做清洁、定期保养、定期检修,却从不对自己的心脏进行保养,很多患者心血管问题做了支架,出院后还不改变生活方式,不注意复查保养,结果血管又堵了。

“双心门诊”与康复服务

全方位打造心脏医疗“4S”蓝本

而如何改变心血管疾病医疗歧路纵横的现状?胡大一的答案是:通过长期的关爱、管理、服务和二级预防,大办心血管医学的“4S店”。

“心脏疾病受到心理和情绪的影响更大。心理问题很容易转化为生理的表现,一个人精神不行,整个免疫功能,心理防线就全崩溃了。”胡大一向记者举了几个例子。一个31岁的女病人,胸闷气短来看心脏。CT、造影检查没任何问题,详细问诊后才发现是焦虑所致；一个支架手术做的很成功的患者,睡觉前总感觉支架在叮咚作响。于是不停地去看急诊,总感觉自己又犯病了,严重时还出现濒死感,再度入院；一个成都病人放了支架后不敢坐飞机,到北京看胡大一宁愿坐30个小时的火车。胡大一知道情况后告诉他,只管坐飞机回去,出事我给你担保。病人就从北京高高兴兴飞回去了。

“病人对心脏支架的认知匮乏,必然导致对病情的纠结,以及对生物技术的过度迷信。而如果医生能从心理角度为患者着想,说服患者,让患者安心,就会好很多。”胡大一感慨。基于这些现象,他提出了“双心”(heart&Mind)服务模式和心脏康复的概念。

“双心”,是指对病人既看心脏,也看心理。而心脏康复,则是对有问题的心脏进行保养,帮助患者修复心理与身体的创伤,恢复生活质量、工作能力,从而回归社会。

“对于心血管病,医生不仅要知道病人治疗的情况,更要跟踪病人回家之后的恢复情况。病人手术后,至少应该进行3个月的康复治疗。让他们改变不健康的生活方式,逐渐恢复运动,不仅要个体化的调整药量,还要辅导他们的心理。数据显示,有康复治疗的人与没有康复治疗的人相比,总死亡率下降20%,心血管病死亡率下降30%,再次住院率也大幅下降。这在一定程度上可以控制医疗费用的不合理增长,也可减少过度医疗。”胡大一诠释。

美国、欧洲与日本等发达国家的临床指南都将心脏康复列入一类推荐,并有相应医保配套支持。其中一些城市,心血管病人手术结束进入康复医院是硬性要求。

“目前‘双心服务\’与‘心脏康复\’这两种模式,我们的三甲医院没有,心脏康复没有医保支持,患者对其重要性也缺乏认识。但未来一定是趋势。”胡大一对自己全力推广的两项模式满怀信心:“我做这个方向已是第三年,全国已经有100多家心脏康复医院。胡大一心血管病医院便是淄博市的一个模式样本,运营两年多来为全市数万名心血管病人解除了心理与生理的双向病痛,基本实现了运作初衷。”

为推动基层心血管疾病诊疗水平的提高,2012年,胡大一与万杰肿瘤医院合作成立了胡大一心血管病医院并担任院长,依托其医疗团队在心血管疾病预防、救治、急救、康复等方面的技术力量,带动了鲁中地区乃至全省心血管病诊疗水平的提高。

“今后民营医院和二级医院,包括中医院,都应该朝‘双心\’与‘康复\’的模式方向发展。大型综合医院做治疗,而这些医院做康复,做服务,做医疗业的‘4S店’,为中国心脏全力保驾护航。”胡大一坚定地憧憬。

临床治疗独领风骚数十年的中国心脏,急需“前预防、后康复”的全方位呵护,从这个意义上讲,医疗“4S”店不仅是胡大一一个人的梦想,更应是中国心血管医学领域的责任与方向。

相识齐医中国名医

胡大一,男,河南内黄县人,主任医师、教授、博士生导师,国家和北京市突出贡献专家、卫生部健康教育首席专家,享受政府特殊津贴。著名心血管病专家、医学教育家。现任世界心脏联盟理事长、国际欧亚科学院院士、美国心脏病学学院(ACC)国际理事、ACC心力衰竭与心脏移植委员会理事、国际心血管药物治疗学会候任主席,北京大学人民医院心血管疾病研究所所长、介入中心主任、北京大学医学部心脏病学系主任、中华医学会常务理事、中华医学会心血管病学分会前任主任委员、胡大一心血管病医院院长等职。担任《JournaloftheAmericanCollegeofCardiology》、《美国心脏起搏与电生理杂志(PACE)》、《JournalofClinicalCardiology》等杂志国际编委会委员,《中华心血管病杂志》、《医学与哲学》、《中国医药导刊》等多种专业杂志总编辑及国内外多种专业杂志编委等职务。

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