有种底气叫“咱有医保”

□本报记者常旭通讯员乔见齐迪

有一种踏实,叫“病有所医”；有一种底气,叫“咱有医保”。

70年间,中国人经历了从自费看病到全民医保的重大变化；70年来,淄博医保事业与时代同步、与祖国同行,取得了突破发展,截至2019年9月底,全市基本医疗保险参保人数达420多万人,覆盖率达到96%以上,医疗保障制度基本实现由制度全覆盖向人群全覆盖转变。

如今的淄博,一张密实的医保大伞已擎起,为一城百姓的幸福生活增添了坚实底气。

医保之路:从无到有从有到优

医疗保障,直接关乎每个家庭的幸福。

新中国成立70年来,历史的辙印不断延伸,见证了医保的发展进步。

从公费医疗、劳保医疗,到城镇职工基本医保,到城镇居民基本医保,到城乡居民基本医保,到大病保险……随着医疗保障改革步步推进,淄博医保制度实现了从无到有、从有到优的转型之路,淄博人的生活幸福指数也随着祖国的发展壮大而不断提升。

淄博的医疗保险改革始于上世纪九十年代中期。1994年,率先在市直部门及区县机关事业单位先行试点,1998年市政府全面推进机关事业单位医疗保险改革,探索建立统账结合医疗保险制度。2000年,市政府出台了《关于建立城镇职工医疗保险制度的实施方案》,自2001年1月1日起,在全市所有用人单位中建立城镇职工基本医疗保险制度。2007年10月1日又启动城镇居民基本医疗保险工作,将城镇未就业群体医疗保险保障范围。至此,城镇医疗保险保障范围覆盖到城镇所有人群。

2008年以后,淄博市医疗保险工作的发展步入到一个新的阶段,管理逐步由扩展、粗放式向内涵、精细化转变,当年1月起,在全省率先实现职工医保卡全市通用的基础上,打破以往医疗保险政策市、区县“各自为政”的格局,实现了市级统筹。

2013年5月,将新农合与城镇居民医疗保险制度进行整合,淄博市医疗保险改革迈入一个新的阶段。

2018年12月29日,根据市委、市政府改革方案要求,淄博市医疗保障局挂牌成立,主要负责贯彻落实医疗保障方针政策,拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的规划、标准并组织实施；监督管理全市相关医疗保障基金,完善异地就医管理和费用结算平台；制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施；组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准,监督管理纳入医保支出范围内的医疗服务行为和医疗费用等。

市医疗保障局成立后,以坚定的理想信念坚守初心,始终把保障和改善民生、增进人民健康福祉作为工作的出发点和落脚点,努力提高医疗保障水平,重点提高医疗保障精准度,一个医疗年度内,居民大病保险每人最高给予40万元的补偿。参保居民使用特药发生的费用,起付标准以上的部分补偿比例由40%提高到60%。将苯丙酮尿酸症纳入职工、城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种范围,将唇腭裂治疗、脑瘫、自闭症儿童必需康复项目纳入医保支付范围,将严重精神障碍参保居民政策范围内门诊医疗费用报销比例提高到70%,允许严重精神障碍门诊慢性病审批实行随时申报办理,基本医疗保险、大病保险和医疗救助等医疗待遇实行“一站式”结算。全面巩固提升医疗保障脱贫攻坚质量,开展贫困人口未参保人员销号2019专项行动,确保贫困人口参保全覆盖。进一步完善贫困人口倾斜政策,将900元-4200元医疗费用段纳入报销范围,贫困人口居民大病保险起付标准由6000元降低至5000元,分段报销比例分别提高5-10%,取消其居民大病保险最高支付限额。使用大病保险特药不设起付线,支付比例从40%提高到60%。住院医疗费用经过“五重保障”后,政策范围内住院医保费用个人负担比例不超过10%,且超过5000元以上(含5000元)的部分,按照70%的比例给予再救助,年度累计救助支付不超过2万元。

如今,淄博医疗保障工作走出了一条创新实干之路,他们稳步提高医疗保障水平,不断推出医保便民惠民新举措,全市医疗保障工作呈现有序衔接、快速推进、富有成效的良好局面。

惠民之力:务实之力创新升级

让群众少花钱、看好病,是医保工作的初心和目标。而百姓对于医保的需求和期盼,更是医保人肩上千钧的责任和重担。

淄博市医疗保障局党组书记、局长谢锡锋表示,围绕惠民医保、创新务实,该局紧锣密鼓地开展了一系列务实创新改革工作,借助垂直管理优势,在全市实行医保经办业务手工报销全城通办,下一步将逐步实现全部医保经办业务的全城通办,不断增强群众的获得感、幸福感和安全感。

2019年7月,在山东省医疗保障局推出的便民惠民十条措施的基础上,淄博市医疗保障局制定出台了医疗保障“便民惠民十条措施”,实行医保窗口综合“柜员制”、简化办事流程,提升服务效能,提高办事效率,实现“进一门、办全事、效率高,跑一次”的方便快捷服务。市外转诊医疗机构由原来的8家增加到20家,确保每个区县至少有两家市外转诊医院。对患恶性肿瘤(包括白血病)、尿毒症、器官移植、法定传染病等重大疾病需市外转诊住院治疗以及急诊市外住院治疗的,实行备案制管理。淄博市省内异地定点医药机构在前期59家定点医药机构基础上,再增加10家药店。不断强化信息技术支撑,推广“淄博医保”APP,建立医保手机业务经办平台,设计制作信息查询、费用缴纳、转诊转院备案等板块,优化支付、核算、监控、分析和服务等医疗保障各环节,积极开展“互联网+医保”,实行医保业务网上办、掌上办、自助办,深化“一次办好”改革,推行马上办、就近办、网上办等经办服务模式,促进医疗保障工作快捷高效运行,实现参保群众对医保信息化的迫切期待,提升参保群众满意度。

沉下身子,稳健发展。如今,淄博医疗保障工作呈现出良好局面,一项项惠民利民的医保举措,一个个可感可触的生活改变,催开了淄博百姓幸福的笑脸,折射出淄博医保人躬身耕耘、不断为百姓幸福加码的民生情怀。

重拳出击:打击骗保守护基金

国家医疗保障局成立以后,医保领域打击欺诈骗保专项行动全面开展,市医保局高擎民生重于山的责任,精确对准医保领域基金安全的关键环节,坚决打赢医保基金安全“保卫战”。

一是全面开展专项治理,各级医保部门采取集中稽查、突击暗访和区县之间交叉检查等方式,实现了监管的全覆盖。截至今年8月底,全市已检查定点医药机构4920家,覆盖率100%。二是大力创新监管方式,先后建立了视频监控系统、进销存管理系统、移动查房系统、智能审核系统等监管网络,利用运用智能监控筛查、大数据分析等手段,对违规线索进行了全面调查,精准锁定目标,查处了多起欺诈骗取医疗保障基金违法违规行为。三是全力提升宣传实效,4月1日,省、市、县三级同步举行集中宣传月活动启动仪式,在定点单位发放“十不准”“五不准”及“四不准”13000余份,通过悬挂横幅标语、在人群密集区域散发海报折页、在市民活动广场播放动漫宣传短片,利用主要新闻媒体、微信公众号等渠道,提高医保基金使用和监管政策的公众知晓度,营造出全社会关心和支持医疗保障基金监管工作的良好氛围。四是完善基金监管配套制度,4月份,制定印发了欺诈骗保举报奖励细则,落实了奖励资金,细化了奖励标准和申领程序。规范案件办理程序,出台了医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核“三项制度”和案件集体审议规则,统一了行政处罚事先告知书和处罚决定书示范文本,规范了执法检查行为。五是在全市范围内开展“风暴行动”、“飞行检查”,对医疗机构设立资质、执业资格、医疗设备审批和医保定点协议落实情况等8个方面问题,集中力量攻坚查办。

回望70年,医保人走过的每一行坚实足迹,无不凝聚着艰辛努力、探索实践；感恩70年,淄博医保人更加深刻地认识到,对新中国成立70周年的最好致敬,就是尽己所能、努力奋斗,展现新时代新作为。

党的十九大提出,按照兜底线、织密网、建机制的要求,全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。淄博医保人将不忘医保初心,牢记为民使命,持续深化改革,为构建全民共享的社会保障体系而不懈奋斗,继续书写更加温暖幸福的民生篇章。

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